广西医疗卫生科技成果鉴定申请书.docVIP

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卫生厅编号

成果登记号

申请密级

广西医疗卫生科技成果鉴定申请书

项目名称

：

主要完成单位

:

协作单位

：

研究起止日期

:

年月至年月

项目负责人（签名）

:

申请单位负责人(签名）

:

申请单位(盖章)

申请日期

:

200年月日

广西壮族自治区卫生厅印制

?任务来源及合同书编号：

成果项目所属学科领域:

成果性质：Ａ基础研究；Ｂ应用研究;Ｃ开发研究;D推广应用；E卫生标准;F医学情报；Ｇ软科学；H其他(字母加框表示选择,如Ａ.本提示在正式申请书中不必保留)

成果进度:A阶段性成果；Ｂ最终成果

本研究结果形式:A论文；B报告;C新技术方法；D可行措施、方案；E产品或其它

项目总投资:万元(其中：国家投资万元，自筹万元,从其它渠道获得资助万元)

实际使用经费:万元

申请鉴定时间、地点:

申请鉴定形式：A会议鉴定;B通讯鉴定；C视同鉴定；D验收鉴定;E检测鉴定

研究人员名次排序及简况

（前五名为主要研究人员）

顺号

姓名

性别

年龄

现工作单位

本人签名

1

2

3

4

5

6

７

8

9

10

项

目

简

要

内

容

一、关键词：

二、分段说明:

1.目的意义及主要用途;

2。采用的基本原理、关键技术;

3.项目完成后所达到的技术指标及取得的成果;

4。研究解决的主要技术关键及创新之处；

5．已取得的社会或经济效益情况;

6．成果能否应用于实际以及推广形式；

７.研究结论、存在问题及今后打算等。

如填写不下,可另加页

区内外、国内外同类技术的发展动态，本项目的技术与同类先进技术的比较(列出主要引用或引索文章)：

如填写不下,可另加页

自

我

评

价

本项目的技术水平为

（在相应的栏打“√”）

国际领先

国际先进

国内领先

国内先进

区内领先

区内先进

评

分

科学性分

(满分20分)

应用性分

(满分３5分）

合计分

创新性分

(满分3５分)

研究难度分

(满分１0分)

已发表的论文名称及刊登刊物名称、发表年月、卷期、页码

国外

（附中译名）

全国

地方

其他

基层学术委员会评审意见

参加评审人签名:年月日

申报单位审查意见

（盖章)年月日

卫生厅审核意见

(盖章）年月日

拟邀请参加鉴定的专家名单（十名供参考用）

序号

姓名

工作单位

所学专业

现从事专业

职称

电话号码

1

2

3

4

5

6

7

8

9

１０

主要完成人情况表

第x完成人

姓名

性别

民族

出生地

出生年月

年月

党派

工作单位

联系电话

０７7—

通讯地址

邮编

家庭地址

住宅电话

电子信箱

毕业学校

毕业时间

文化程度

专业

职务职称

学位

专长

曾获奖励及

荣誉称号情况

参加本项目的起止时间

自年月~年月

主

要

学

术

︵

技

术

︶

贡

献

1、

2、

3、

本人签名：

年月日

（有多人请自行加页复制表格)

?主要完成人情况表

第x完成人

姓名

性别

民族

出生地

出生年月

年月

党派

工作单位

联系电话

0７7-

通讯地址

邮编

家庭地址

住宅电话

电子信箱

毕业学校

毕业时间

文化程度

专业

职务职称

学位

专长

曾获奖励及

荣誉称号情况

参加本项目的起止时间

自年月～年月

主

要

学

术

︵

技

术

︶

贡

献

1、

2、

3、

本人签名：

年月日