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研究报告

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中西医结合案例

一、案例背景

1.患者基本信息

(1)患者张某某，女性，35岁，已婚，居住地位于我国东部沿海地区。患者因反复发作的关节疼痛伴肿胀3年，加重伴活动受限1个月入院治疗。患者3年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，未引起重视。近1个月来，患者关节疼痛加重，伴有肿胀，晨僵明显，活动受限，严重影响日常生活及工作。患者曾在当地医院就诊，诊断为“风湿性关节炎”，给予非甾体抗炎药治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复。

(2)患者入院时体温37.2℃，脉搏88次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。体格检查：全身皮肤无黄染，关节无红肿，活动受限。实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L；C反应蛋白20mg/L，类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸肽抗体阳性。影像学检查：双手及双膝关节X光片显示关节间隙狭窄，关节面有侵蚀性改变。

(3)患者自述病程中无发热、皮疹、光过敏、口腔溃疡等全身症状，无药物过敏史，无手术及外伤史。患者性格开朗，平时饮食规律，无烟酒嗜好，睡眠质量一般，无家族遗传病史。患者配偶及父母体健，家族中无类似疾病史。患者对治疗药物无过敏史。

2.疾病诊断及病情描述

(1)患者张某某的疾病诊断经过详细询问病史、体格检查和辅助检查得出。患者主诉关节疼痛伴肿胀3年，加重伴活动受限1个月。结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为风湿性关节炎。风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，主要表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和活动受限。患者血常规显示C反应蛋白升高，类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，均提示存在炎症反应和自身免疫反应。

(2)患者的病情描述如下：患者关节疼痛以双侧膝关节为主，呈持续性，活动后加剧，休息后缓解。关节肿胀明显，局部皮肤温度升高，皮色正常。晨僵现象明显，患者早晨起床后关节僵硬，活动后逐渐缓解。患者关节活动受限，行走时步态不稳，上下楼梯困难。此外，患者伴有全身症状，如乏力、低热、食欲不振等。

(3)患者的病情进展较快，近1个月来，关节疼痛加重，肿胀明显，晨僵和活动受限进一步加剧。患者生活质量受到严重影响，无法正常工作，日常生活自理能力下降。患者入院后，经过详细评估，诊断为风湿性关节炎活动期。针对患者的病情，制定了中西医结合治疗方案，旨在缓解疼痛、减轻肿胀、改善关节功能，并控制病情进展。

3.西医治疗情况

(1)患者张某某在初次就诊时，当地医院给予非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗，包括布洛芬和萘普生。布洛芬每日服用3次，每次200mg，萘普生每日服用1次，每次500mg。治疗期间患者关节疼痛得到一定程度的缓解，但肿胀和晨僵症状改善不明显。血常规检查显示C反应蛋白在治疗初期有所下降，但停药后迅速回升。

(2)由于患者病情未得到明显改善，医院随后调整治疗方案，开始使用糖皮质激素（GCs）泼尼松治疗。泼尼松初始剂量为每日30mg，分三次口服。治疗2周后，患者关节疼痛和肿胀明显减轻，晨僵时间缩短。血常规检查显示C反应蛋白下降至正常范围，类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体滴度有所下降。然而，泼尼松治疗期间患者出现了血糖升高、体重增加等副作用。

(3)随着病情的进一步发展，患者出现了关节侵蚀性改变，医院考虑到了疾病可能的进展和长期治疗的需求，开始给予生物制剂治疗。患者接受了肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂英夫利昔单抗，初始剂量为每2周一次，每次5mg/kg。治疗6个月后，患者关节疼痛和肿胀明显改善，晨僵时间缩短至几分钟。影像学检查显示关节侵蚀性改变有所缓解。然而，英夫利昔单抗治疗期间患者出现了轻微的感染反应，经过抗感染治疗后症状得到控制。

二、中医诊断

1.中医辨证分析

(1)患者张某某的中医辨证分析基于中医理论，结合患者的临床表现、舌象、脉象等进行综合判断。根据患者主诉关节疼痛、肿胀、晨僵，结合舌质淡红、苔薄白，脉象沉弦，中医诊断为“痹证”。具体分析如下：患者关节疼痛以双侧膝关节为主，疼痛呈游走性，遇寒则痛甚，得温则痛减，此为寒邪侵袭，气血运行不畅所致。患者关节肿胀明显，局部皮肤温度不高，此为湿邪内阻，气血运行受阻。晨僵现象明显，活动后逐渐缓解，此为气血瘀滞，筋脉拘挛。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦，均为寒湿之邪侵袭，气血运行不畅的表现。

(2)在中医理论中，痹证可分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻等类型。结合患者病情，中医辨证为风寒湿痹。风寒湿痹的治疗原则为祛风散寒，除湿通络。治疗过程中，中医师根据患者的具体病情，开具了以下方剂：独活寄生汤加减，包括独活、寄生、秦艽、防风、细辛、白芷、川芎、当归、白芍、牛膝、杜仲、桑寄生等。方中独活、