肝硬化食管胃底静脉曲张介入栓塞术知情同意书.docx

肝硬化食管胃底静脉曲张介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因“肝硬化（病因：__________，如乙肝后肝硬化/酒精性肝硬化/自身免疫性肝病等）伴食管胃底静脉曲张（经胃镜/腹部增强CT等检查确诊，静脉曲张程度：__________级，近期曾发生__________次消化道出血，末次出血时间：__________，出血时血红蛋白最低值：__________g/L）”收入我科。经多学科讨论（消化内科、介入科、肝病科），结合您的病情、肝功能分级（Child-Pu