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病历质量监控管理制度(范文)

一、总则

1.1为了加强病历质量管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国病历管理条例》等法律法规，结合我院实际，特制定本制度。

1.2本制度适用于全院各级各类医务人员、管理人员及患者。

1.3病历质量监控遵循客观、公正、公平、公开的原则，实行院科两级管理。

二、组织架构与职责

2.1医院成立病历质量管理委员会，负责全院病历质量管理的组织领导、政策制定、监督检查等工作。

2.2医务科设专人负责病历质量管理工作，具体职责如下：

（1）制定病历质量管理制度、标准及考核办法；

（2）组织病历质量培训、考核及评价；

（3）定期分析病历质量，提出改进措施；

（4）对病历质量问题进行追踪管理。

2.3各临床科室设病历质控小组，负责本科室病历质量管理工作，具体职责如下：

（1）贯彻落实病历质量管理制度；

（2）组织本科室病历质量自查、互查及整改；

（3）定期向医务科汇报病历质量管理工作；

（4）对本科室病历质量问题进行追踪管理。

三、病历质量管理内容

3.1病历书写基本要求

（1）病历书写应当真实、准确、完整、及时、规范；

（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等；

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿或销毁；

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非规范用语；

（5）病历应妥善保管，防止遗失、损坏。

3.2病历质量评价标准

（1）甲级病历：病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理、病程记录详细、无重大缺陷；

（2）乙级病历：病历书写基本规范、内容较完整、诊断基本准确、治疗基本合理、病程记录较详细、存在一定缺陷；

（3）丙级病历：病历书写不规范、内容不完整、诊断不准确、治疗不合理、病程记录不详细、存在重大缺陷。

3.3病历质量监控流程

（1）住院病历：入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应按时完成，由质控小组进行自查、互查；

（2）门诊病历：就诊记录、检查申请单、处方等应规范书写，由医务科定期检查；

（3）病历归档：质控小组对归档病历进行质量评价，发现问题及时整改；

（4）病历抽样检查：医务科定期对在院病历进行抽样检查，评价病历质量。

四、病历质量管理措施

4.1加强病历书写培训

（1）组织全院性病历书写培训，提高医务人员病历书写能力；

（2）对新入职医务人员进行病历书写培训，考核合格后方可上岗；

（3）定期举办病历书写竞赛，提高病历书写质量。

4.2建立病历质量奖惩制度

（1）设立病历质量奖金，对优秀病历给予奖励；

（2）对病历质量问题进行通报批评，情节严重者，按照医院相关规定给予处罚；

（3）将病历质量与科室绩效、个人晋升、评优等挂钩。

4.3加强病历质量信息化管理

（1）利用电子病历系统，实现病历质量实时监控；

（2）建立病历质量管理数据库，对病历质量进行统计分析；

（3）通过信息化手段，提高病历质量管理的效率。

五、病历质量管理持续改进

5.1医院应定期组织病历质量分析会，查找问题，制定整改措施；

5.2鼓励医务人员积极参与病历质量管理，提出改进意见和建议；

5.3加强与国内外同行交流，学习先进病历质量管理经验，不断提升病历质量。

六、附则

6.1本制度自发布之日起实施；

6.2本制度解释权归医院病历质量管理委员会。