高中退宿安全责任书范文.docx

高中退宿安全责任书范文

学生姓名：__________（以下简称“学生”）

班级：__________年级__________班

学号：__________

家长姓名：__________（以下简称“家长”）

身份证号：__________

联系电话：__________

因学生因__________（需填写具体原因，如“家庭住址距校较近，家长可全程监护”“身体原因需居家调养”等，需真实合理）申请退宿，经学生本人、家长自愿提出，学校审核同意，现就学生退宿后校外居住期间的安全责任事宜，达成如下协议：

一、退宿基本信息确认

1.学生原住宿信息：原入住______