松材线虫病疫木板材定点加工企业申请表.docxVIP

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附表

松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（式样）

□新申请□延续□变更申请日期：年月日

申请单位名称

本表所填内容真实；严格遵守松材线虫病疫木加工板材定点加工企业管理的有关规定。特此声明。

（签章）

年月日

统一社会信用代码

单位注册地址（邮编）

法定代表人

法定代表人身份证号和联系电话

身份证号：联系电话：

疫木加工企业地址

疫木加工企业联系人及电话

联系人：联系电话：

疫木来源区域

疫木除害处理后的产品类型

除害处理方式

热处理□其他方式：

疫木加工能力（立方米/月）

是否具有符合疫木加工板材要求和标准的生产设施

是□否□

是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度

是□否□

是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施

是□否□

是否在疫木加工厂安装可监控生产全过程的监控系统

是□否□

备注

填表说明

1、疫木加工厂企业所在地填写格式：省级行政区名称＋县级行政区名称＋乡（镇、街道）名称＋详细地址。

2、疫木来源区域指拟收购松材线虫病疫木的区域，填写格式：县级行政区名称＋乡（镇、街道）名称。

3、“除害处理方式”一栏中，选择热处理，并在选项后“□”上划“√”，如果不属于热处理，请在“其他”后的横线上填写疫木加工处理方式。

4、疫木除害处理后的的产品类型，包括包装木材、电（光）缆盘、家具、室内装修材料等。

5、“是否具有符合疫木加工板材要求和标准的生产设施”“是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度”“是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施”等栏中，根据申请疫木加工企业的实际情况，分别在相应“□”上划“√”。

6、申请表使用A4纸打印。