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导尿管相关感染率降低PDCA改进记录

一、引言

导尿管相关尿路感染（CAUTI）作为医院感染中较为常见的类型之一，不仅增加了患者的痛苦与医疗负担，延长了住院时间，也对医疗质量与患者安全构成了潜在威胁。为积极响应我院关于提升医疗质量、保障患者安全的号召，降低CAUTI的发生率，我们科室自X年X月起，组织开展了以PDCA循环（计划-执行-检查-处理）为核心方法论的专项改进活动。本记录旨在系统梳理本次改进活动的全过程、关键节点、取得成效及经验反思，为后续持续改进提供参考与借鉴。

二、计划阶段（Plan）

（一）现状分析与问题确认

活动初期，我们对科室近X个月的CAUTI发生情况进行了回顾性调查与数据收集。通过对感染病例的详细查阅、与临床医护人员的访谈以及对现有操作流程的初步评估，我们注意到：

1.感染率偏高：CAUTI发生率虽在院内平均水平上下波动，但仍有显著的改进空间，部分月份甚至出现小幅反弹。

2.操作规范性不足：在导管插入、日常维护、更换等环节，部分医护人员存在操作不规范现象，如手卫生依从性有待提高、无菌操作观念有所松懈、尿管固定不妥善等。

3.指征把握不严：存在部分导尿管留置指征不明确或留置时间过长的情况，未能严格遵循“尽早拔除”的原则。

4.培训与监督不到位：针对CAUTI预防的专项培训频次不足，内容更新不及时，且缺乏有效的日常监督与反馈机制。

（二）原因分析

针对上述问题，我们组织了科室骨干医护人员进行头脑风暴，结合鱼骨图等工具，从“人、机、料、法、环”多个维度进行深入剖析，初步确定了以下主要原因：

1.人员因素：部分医护人员对CAUTI预防知识掌握不够扎实，风险意识薄弱；工作繁忙时易忽视操作细节。

2.流程因素：现有导尿管护理操作流程虽有规定，但部分环节不够细化，可操作性不强；缺乏统一的、标准化的评估与维护流程。

3.培训因素：CAUTI预防相关知识培训多为入职培训，后续强化培训不足，未能形成常态化、制度化。

4.监管因素：缺乏持续有效的CAUTI预防措施执行情况的监督检查与考核机制，导致部分制度流于形式。

5.患者及家属因素：部分患者及家属对导尿管护理知识缺乏了解，自行调整尿管或集尿袋，增加了感染风险。

（三）目标设定

基于现状与原因分析，我们设定了本次PDCA活动的具体目标：

1.短期目标：在接下来的X个月内，将科室CAUTI发生率较基线水平降低X成。

2.长期目标：持续优化CAUTI预防流程，建立长效管理机制，力争将CAUTI发生率控制在一个较低且稳定的水平。

3.过程目标：提升医护人员CAUTI预防知识知晓率至X%以上；手卫生依从性提升X成；导尿管非计划拔管率降低X%。

（四）制定对策与行动计划

针对主要原因，我们制定了以下针对性的改进措施，并明确了责任人和完成时限：

1.强化教育培训，提升认知水平：

*组织开展CAUTI预防指南及操作规范的全员再培训，结合案例分析，增强实用性。（负责人：护士长，X月内完成首轮培训）

*将CAUTI预防知识纳入新入职人员及轮转人员的岗前考核。（负责人：教学组长，长期执行）

*定期利用晨会、科室业务学习等碎片化时间进行知识点回顾与提问。（负责人：高年资护士，每周至少一次）

2.规范操作流程，细化标准：

*修订并完善《导尿管护理操作指引》，特别强调无菌插管技术、妥善固定、集尿袋位置、尿液引流、手卫生等关键环节。（负责人：护理质控小组，X周内完成）

*制作图文并茂的操作流程图和警示标识，张贴于科室醒目位置。（负责人：护士长，X周内完成）

*严格执行导尿管留置指征评估制度，每日由主管医生评估留置必要性，对无明确指征者及时拔除。（负责人：科室主任，全员执行）

3.加强监督检查，落实奖惩机制：

*成立CAUTI预防监督小组，由护士长牵头，定期与不定期对导尿管护理操作进行抽查与指导。（负责人：护士长，每周至少X次）

*将CAUTI发生率、手卫生依从性等指标纳入科室绩效考核体系，与奖惩挂钩。（负责人：科室主任，按季度执行）

*对发生CAUTI的病例，及时组织讨论，分析原因，吸取教训，制定改进措施。（负责人：感染控制员，发生后X日内完成）

4.优化物资保障与环境管理：

*确保优质、合适的导尿管及相关护理用品的供应。（负责人：物资管理员，持续保障）

*加强病室环境清洁与消毒，保持尿道口周围皮肤清洁干燥。（负责人：保洁员，每日执行，护理人员监督）

5.加强患者及家属健康教育：

*对留置导尿管的患者及其家属进行针对性的健康教育，告知注意事项，指导其配合护理，避免自行调整。（负责人：责任护士，置管后及每日宣教）

三、执行阶段（Do）

在计划阶段充分准备的基础上，我们