急性胸痛综合征 修正版.pptxVIP

急性胸痛综合征深圳宝安区中医院急诊科宋群利

急性胸痛综合征

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromr）ACS非ST段抬高性ACS不稳定性心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死AMI

AMI临床表现临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。

临床表现诱发因素约1/2患者能查明诱发因素先兆半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛/恶化型心绞痛最突出症状⑴疼痛少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。⑵全身症状⑶心律失常⑷低血压和休克⑸心力衰竭Killip心功能分级

危险分层高危年龄＞70岁前壁MI／多部位MI血流动力学不稳定／严重室性心律失常左、右束支传导阻滞源于AMI既往有MI病史合并糖尿病／未控制的高血压

心电图检查⑴特征性改变病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型T波倒置⑵动态性改变⑶梗塞位置和梗塞范围

心脏标志物测定1、血清酶学检查CK/CK-MB4-6h内增高，24h内达高峰，3-4天恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，已不推荐应用）2、肌钙蛋白心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。CTnT在AMI3-4h开始升高，2-5天达到峰值，持续10-14天。

超声心动图选择性冠状动脉造影

治疗一般治疗镇静抗焦虑保持大便通畅吸氧建立静脉通道流质/半流饮食（头几天）卧床休息至少12-24h，无合并症AMI鼓励早期活动

治疗抗栓治疗1、抗血小板治疗阿司匹林0.1gQd起始负荷量160-325mg（非肠溶剂）氯吡格雷75mgQd起始负荷量300mg2、抗凝治疗肝素和低分子肝素（伊诺肝素）磺胺肝癸钠

治疗抗心肌缺血治疗/降脂治疗镇静剂硝酸酯类药物β受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物

治疗再灌注治疗溶栓治疗尿激酶链激酶tPA直接PCI

治疗合并症治疗心力衰竭心源性休克心律失常

1、康复和出院后治疗2、危险分层3、左心室功能评估4、心肌存活的评估康

急性胸痛综合征

主动脉夹层分离（aortucdissection）DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Stanford分型：A型B型

Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）

临床表现疼痛突然发生的疼痛，起病即达高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血压通常因剧痛而使血压增高心血管症状主动脉关闭不全、心衰等压迫症状

心电图心电图无特异性表现。病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。

CT影像（DeBakeyI型）

超声心动图

主动脉造影术

治疗（一）紧急治疗1、缓解疼痛吗啡类药物2、控制血压和降低心率联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，血压控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分3、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量

治疗（二）巩固治疗手术治疗

急性胸痛综合征

肺栓塞（pulmonaryembolismPE）深静脉血栓形成引起肺栓塞95%栓子来自下肢近端的深静脉血栓非深静脉血栓形成引起肺栓塞1、脂肪栓塞2、羊水栓塞3、空气栓塞4、寄生虫栓塞5、感染病灶栓塞6、肿瘤栓塞7、毒品栓塞

临床表现症状胸痛呼吸困难或气短咳嗽晕厥咯血

临床表现体征最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

辅助检查血浆D-二聚体（D-dimer）对急性PE诊断的敏感性达92%-100%，但特异性较低，仅为40%-43%。血气分析

胸片

胸部CT

肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）

心电图典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：

SⅠ加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SIQⅢ