病案归档管理制度.docxVIP

病案归档管理制度

一、总则

病案作为医疗机构诊疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全、医疗技术水平的直接体现，亦是医学科研、教学、医保支付、法律维权及医院管理的重要依据。为规范我院病案管理工作，确保病案资料的真实性、完整性、连续性与安全性，提高病案利用效率，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于本院所有门（急）诊、住院病案的形成、收集、整理、审核、归档、保管、借阅、复印及销毁等管理工作。全院各科室及相关人员均须严格遵守本制度规定。

病案归档管理工作遵循“统一领导、分级负责、规范操作、安全保密”的原则，旨在保障病案信息资源的有效利用与长期保存。

二、组织机构与职责

（一）医院层面

医院成立病案管理工作领导小组，由分管院领导任组长，医务管理部门、病案管理部门负责人为副组长，相关临床、医技科室及职能部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调全院病案管理工作，审定相关制度与流程，监督检查制度落实情况，解决工作中遇到的重大问题。

（二）病案管理部门

病案管理部门是病案归档管理工作的专职机构，具体职责如下：

1.负责本制度的具体组织实施、解释与修订。

2.指导和督促临床科室做好病案的形成、收集、预整理工作。

3.负责病案的接收、审核、整理、编码、录入、装订、归档、保管、借阅、复印及销毁等工作。

4.对病案书写质量进行终末质控，定期反馈质控结果，提出改进建议。

5.维护病案管理信息系统的正常运行，确保病案数据安全。

6.组织开展病案管理相关知识的培训与考核。

（三）临床科室

各临床科室是病案形成的主体，科室主任为本科室病案质量管理第一责任人，护士长或指定专人（通常为科室质控员）负责本科室出院病案的收集、初步整理、质控及按时向病案管理部门移交工作。具体职责如下：

1.严格遵守病案书写规范，确保医疗文书记录的及时、准确、完整、规范。

2.负责本科室出院患者病案的及时完成与提交，确保在规定时限内将完整病案移交病案管理部门。

3.配合病案管理部门对病案缺陷的查询、补充与修改工作。

4.组织本科室人员学习病案管理相关制度与规范。

三、病案的形成与预归档

（一）病案形成

医务人员在医疗活动过程中，应按照《病历书写基本规范》及我院相关规定，及时、准确、完整地记录诊疗过程，形成各类医疗文书。所有医疗文书必须由具备相应资质的医务人员书写并签名。

（二）出院病案预整理与提交

1.患者出院后，主管医师应在规定时限内完成出院记录、死亡记录（如适用）、病案首页等关键医疗文书的书写与审核。

2.科室质控员或护士长应在患者出院后，督促医师及时完成病案，并对病案的完整性、规范性进行初步检查，包括检查各项记录是否齐全、签名是否完整、首页信息是否准确等。

3.经初步整理合格的出院病案，由科室指定人员在规定时限内（通常为患者出院后一定工作日内）统一送至病案管理部门。特殊情况需延迟提交的，须经科室主任批准并向病案管理部门书面说明原因，但延迟时间不得过长。

四、病案的接收、审核与整理

（一）病案接收

病案管理部门设专人负责接收临床科室移交的出院病案。接收时，双方应仔细核对病案数量、患者基本信息等，确认无误后在交接登记本上签字。对不符合移交要求（如关键文书缺失、签名不全等）的病案，病案管理部门有权拒收，并一次性告知需补充完善的内容，由科室限期整改后重新提交。

（二）病案审核

病案管理部门质控人员对接收的病案进行终末质量审核，重点包括：

1.完整性审核：检查病案首页、入院记录、病程记录、手术记录（如适用）、麻醉记录（如适用）、检查检验报告、医嘱单、护理记录、出院记录等是否齐全。

2.规范性审核：检查医疗文书书写是否符合规范要求，签名是否完整有效，记录内容是否逻辑清晰、重点突出，术语使用是否准确。

3.逻辑性与真实性审核：审核病案记录内容与病情是否相符，诊断与治疗是否一致。

审核中发现的问题，病案管理部门应及时通过病案管理系统或书面形式反馈给相关科室及医师，限期整改。医师应在规定时间内完成修改或补充，并将修改后的病案返回病案管理部门。

（三）病案整理与编码

1.整理：病案管理部门工作人员在完成病案审核及缺陷整改后，按照规定的顺序对病案资料进行系统整理、排序、折叠、编写页码。

2.编码：编码员根据国际疾病分类标准（ICD）和手术操作分类标准（ICD-PCS），对病案首页中的主要诊断、其他诊断、主要手术及操作进行准确编码。编码完成后，由专人进行编码质量核查。

3.录入与核对：将病案首页及编码信息准确录入病案管理信息系统，并进行仔细核对，确保数据无误。

五、病案的归档与存放

（一）病案装订

完成整理、编码、录入的病案，应使用符合档案管理要求的装订材料进行规范装订。装订应牢固、整齐、美