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干眼症治疗协议2025.docx

干眼症治疗协议2025

甲方（医疗机构）：[机构名称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构电话]

乙方（患者）：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]

鉴于乙方因自身干眼症症状，选择甲方进行诊疗，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条乙方基本信息与病情陈述

1.1乙方确认向甲方提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码等。

1.2乙方保证向甲方如实陈述自己的干眼症症状、病史、过敏史（包括药物、食物等过敏史）、既往病史（包括眼科及其他重要器官疾病史）、正在使用的药物（包括处方药和非处方药）以及其他可能影响诊断和治疗的个人情况。

1.3乙方有义务配合甲方进行全面的病史询问、体格检查（包括视力、眼压、裂隙灯检查等）和必要的辅助检查，如泪液分泌测试（如Schirmer试验）、泪膜破裂时间测试（如Butterfly试验）、角膜地形图、泪液渗透压测定、睑板腺成像等，并保证检查结果的准确性。

1.4甲方根据乙方提供的资料和检查结果，对乙方的干眼症进行诊断，并告知乙方诊断结果。诊断结果以甲方出具的正式医疗文书为准。

第二条治疗方案与费用

2.1甲方应根据乙方的具体情况，包括诊断结果、病情严重程度、个人生活习惯等因素，制定个性化的干眼症治疗方案，并告知乙方治疗方案的内容、目的、预期效果、潜在风险、治疗周期、费用等。

2.2治疗方案可能包括但不限于：

(一)药物治疗：包括但不限于人工泪液、抗炎眼药水、抗过敏眼药水、抗生素眼药水、环孢素眼药水、他克莫司眼药水等的使用方法和注意事项。

(二)物理治疗：包括但不限于睑板腺按摩、热敷（如红外线热敷、蒸汽热敷）、睑板腺导管探通、睑板腺囊肿切开引流、低能量激光治疗（如准分子激光、半导体激光）、睑缘清洁、超声波清洗等。

(三)生活方式指导：包括但不限于改善用眼习惯（如减少长时间近距离用眼、增加眨眼频率、使用电脑时遵循20-20-20原则等）、调整饮食结构（如增加Omega-3脂肪酸摄入）、增加户外活动时间、改善睡眠质量、戒烟限酒等。

(四)其他治疗：如肉毒素注射（用于治疗合并眼睑痉挛的干眼症）、翼状胬肉切除手术（如翼状胬肉影响视力或睑裂闭合）、睑内外翻矫正手术等，根据病情需要和乙方意愿选择。

2.3甲方应向乙方明确告知治疗方案的各项费用，包括但不限于检查费、药费、治疗费（如物理治疗费用、手术费用等）、材料费（如药水、敷料、一次性治疗器械等费用）、复诊费等，并提供详细的费用清单。乙方应按照费用清单支付相应的费用。

2.4费用支付方式：乙方应通过现金、银行卡、微信、支付宝等方式支付治疗费用。医保报销政策：甲方应告知乙方干眼症治疗相关的医保政策，包括哪些项目可以报销、报销比例、报销流程等。乙方应自行了解并申请医保报销，甲方予以配合提供相关医疗文书。

2.5甲方有权根据医疗技术的进步和物价的变化，对治疗方案和费用进行调整，但应提前告知乙方，并征得乙方同意。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(一)有权按照协议约定收取治疗费用。

(二)有权要求乙方提供真实、完整的病情信息和配合进行必要的检查和治疗。

(三)有义务严格按照国家及地方卫生行政部门制定的诊疗规范和操作流程，以及医疗质量管理体系的要求，为乙方提供安全、有效、规范的干眼症诊疗服务。

(四)有义务对乙方进行详细的病情解释、治疗方案说明、治疗过程中的注意事项以及治疗后的康复指导。

(五)有义务对乙方进行定期的复诊和随访，评估治疗效果，并根据情况调整治疗方案。

(六)有义务保护乙方的隐私，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露乙方的个人信息和病情资料。

3.2乙方的权利与义务：

(一)有权获得甲方提供的干眼症诊疗服务。

(二)有权了解自己的病情和诊断结果，以及甲方为乙方制定的治疗方案、治疗流程、预期效果、潜在风险、治疗周期、费用等信息。

(三)有权对治疗方案提出自己的意见和建议，甲方应予以考虑。

(四)有权要求甲方提供医疗费用清单，并有权对收费项目和金额进行询问，甲方应予以解释。

(五)有权监督甲方的诊疗行为，如发现任何违规行为，有权向相关部门投诉举报。

(六)有义务按照协议约定按时支付治疗费用。

(七)有义务积极配合甲方进行诊疗，如实提供病情信息，按医嘱使用药物、接受治疗和康复指导。