医疗事故责任赔偿合同协议.docx

医疗事故责任赔偿合同协议

甲方（医疗机构）：XX医院

统一社会信用代码XXXXXXXXXXX

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXXXXXXX

法定代表人/授权代表：张三

职务：院长/法定代表人

乙方（患者/患者家属）：李四

身份证号：110101XXXXXXXXXXXX

地址：XX省XX市XX区XX街道XX号

联系电话：XXXXXXXX

法定代表人/授权委托人（如适用）：王五

职务：家属/委托人

授权委托书：见附件

签订地点：XX省XX市

签订日期：XXXX年XX月XX日

鉴于：

乙方李四于XXXX年XX月XX日因[具体疾病或症状]在甲方XX医院XX科室就