病历书写规范考试题库及答案.docxVIP

病历书写规范考试题库及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写时，患者主诉的记录应包括哪些内容？()

A.症状描述、病程、诊疗经过

B.症状描述、诱因、伴随症状

C.诊疗经过、诊断结果、治疗效果

D.症状描述、病程、治疗反应

2.患者年龄记录时，以下哪种表述方式是不规范的？()

A.28岁

B.28y

C.28岁5个月

D.28y5m

3.病历中诊断的书写应当遵循以下哪个原则？()

A.及时性

B.客观性

C.完整性

D.优先性

4.病历书写时，医嘱记录应包括哪些内容？()

A.用药、饮食、休息

B.检查、治疗、护理

C.用药、检查、治疗

D.症状、体征、诊断

5.病历中关于患者既往史的书写，以下哪种说法是错误的？()

A.应详细记录既往病史

B.可简要记录家族病史

C.既往史应与现病史相联系

D.既往史不需详细记录

6.病历书写时，患者体征的记录应当包括哪些内容？()

A.症状、体征、检查结果

B.体征、症状、诊断

C.体征、症状、治疗

D.症状、体征、护理

7.病历书写时，患者手术记录应当包括哪些内容？()

A.手术时间、手术部位、手术方式

B.手术时间、患者年龄、手术医生

C.手术部位、手术医生、患者主诉

D.手术方式、手术部位、患者性别

8.病历中关于患者出院小结的书写，以下哪种说法是错误的？()

A.应包括患者出院时的诊断和治疗方案

B.可简要记录患者出院时的病情

C.应包括出院后的随访计划

D.不需详细记录患者出院时的治疗过程

9.病历书写时，以下哪种情况需要记录过敏史？()

A.患者对常见药物有反应

B.患者对罕见药物有反应

C.患者无过敏史

D.患者有家族过敏史

10.病历中关于患者死亡记录的书写，以下哪种说法是错误的？()

A.应详细记录死亡时间、死亡原因

B.可简要记录患者的生命体征

C.应包括抢救措施和治疗效果

D.不需记录患者的抢救过程

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容属于患者主诉的组成部分？()

A.症状描述

B.病程

C.诱因

D.伴随症状

E.治疗经过

12.病历书写时，以下哪些情况需要记录患者的过敏史？()

A.患者对药物有过敏反应

B.患者对食物有过敏反应

C.患者有家族过敏史

D.患者无过敏史

E.患者过敏史不详

13.病历书写时，以下哪些内容属于病历记录的必要组成部分？()

A.患者基本信息

B.病史采集

C.体格检查

D.辅助检查结果

E.诊断和治疗方案

14.病历书写中，以下哪些行为是不符合病历书写规范的？()

A.使用医学术语进行记录

B.使用缩写或代号

C.记录完整、准确、清晰

D.未经核实即记录患者信息

E.病历记录及时、完整

15.病历书写时，以下哪些内容属于患者体格检查的记录范围？()

A.生命体征

B.症状和体征

C.辅助检查结果

D.诊断和治疗方案

E.患者主诉

三、填空题(共5题)

16.病历书写规范要求，患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息应记录在病历的____部分。

17.病历书写中，患者的症状描述应包括____、____、____等要素。

18.病历书写规范规定，体格检查结果应按照____、____、____的顺序进行记录。

19.病历书写中，医嘱部分应包括____、____、____等内容。

20.病历书写规范要求，病历的修改应由____在原记录上签名，并注明修改日期。

四、判断题(共5题)

21.病历书写时，患者的个人信息可以不完整记录。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，患者的症状描述可以只记录主诉，无需详细描述。()

A.正确B.错误

23.病历书写时，患者的体格检查结果可以不按照系统顺序记录。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，医嘱部分可以不记录患者的具体用药情况。()

A.正确B.错误

25.病历书写规范要求，病历的修改应由原记录人负责。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写中患者病史采集的主要内容。

27.如何确保病历书写的准确性和客观性？

28.病历书写中，如何记录患者