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病历书写基本规范与管理制度试题附答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

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一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的基本信息应包括哪些内容？()

A.姓名、性别、年龄

B.联系电话、住址、身份证号

C.病历号、就诊科室、就诊日期

D.以上都是

2.病历书写中，问诊记录应当包括哪些内容？()

A.主诉、现病史、既往史、个人史、家族史

B.检查结果、诊断、治疗方案

C.患者主诉、医生诊断、治疗过程

D.病情进展、治疗反应、预后评估

3.病历书写中，体格检查记录应当遵循什么原则？()

A.全面、系统、有序、重点突出

B.简洁、清晰、准确、完整

C.重点、系统、有序、全面

D.简洁、重点、有序、完整

4.病历书写中，辅助检查结果应当如何记录？()

A.仅记录阳性结果

B.记录所有检查结果，包括阴性结果

C.仅记录异常结果

D.记录与诊断相关的主要检查结果

5.病历书写中，诊断应当如何书写？()

A.仅写明疾病名称

B.写明疾病名称、诊断依据、诊断时间

C.写明疾病名称、诊断依据、治疗建议

D.仅写明诊断依据

6.病历书写中，治疗记录应当包括哪些内容？()

A.治疗方法、用药情况、治疗效果

B.治疗方法、用药情况、患者反应

C.治疗方法、用药情况、诊断结果

D.治疗方法、用药情况、检查结果

7.病历书写中，医嘱应当如何书写？()

A.仅写明药物名称、剂量、用法

B.写明药物名称、剂量、用法、治疗时间、注意事项

C.写明药物名称、剂量、用法、诊断结果

D.写明药物名称、剂量、用法、检查结果

8.病历书写中，出院记录应当包括哪些内容？()

A.病情总结、诊断、治疗经过、出院时间

B.病情总结、诊断、治疗经过、出院诊断

C.病情总结、诊断、治疗经过、出院医嘱

D.病情总结、诊断、治疗经过、出院后注意事项

9.病历书写中，病历归档应当遵循什么原则？()

A.及时、准确、完整、规范

B.及时、准确、安全、保密

C.及时、准确、安全、便于查阅

D.及时、准确、安全、便于归档

二、多选题(共5题)

10.病历书写中，以下哪些内容属于病历的基本信息？()

A.患者姓名

B.性别

C.年龄

D.联系电话

E.病历号

F.就诊科室

G.就诊日期

11.病历书写中，问诊记录应包含哪些内容？()

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

F.体征

G.辅助检查结果

12.病历书写中，体格检查应当遵循哪些原则？()

A.全面性

B.系统性

C.有序性

D.重点突出

E.客观性

F.简洁性

G.及时性

13.病历书写中，辅助检查结果应当记录哪些内容？()

A.检查方法

B.检查日期

C.检查结果

D.阳性结果

E.阴性结果

F.异常结果

G.正常结果

14.病历书写中，以下哪些情况可能导致病历书写不规范？()

A.漏记患者基本信息

B.问诊记录不完整

C.体格检查记录不符合原则

D.辅助检查结果记录错误

E.诊断不明确

F.治疗方案不合理

G.医嘱书写不规范

三、填空题(共5题)

15.病历书写的基本规范要求病历内容必须真实、准确、完整、规范，其中‘完整’是指病历中必须详细记录患者的哪些信息？

16.在病历书写中，问诊记录应当详细记录患者的哪些病史？

17.病历书写中，体格检查记录应遵循哪些原则？

18.病历书写中，诊断应明确，包括疾病名称和诊断依据，其中诊断依据通常包括哪些内容？

19.病历书写完成后，应当由谁进行审核？

四、判断题(共5题)

20.病历书写中，患者的个人信息应当保密，未经患者同意不得公开。()

A.正确B.错误

21.病历书写中，问诊记录可以不详细记录患者的症状和体征。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，体格检查记录可以仅记录阳性体征。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，辅助检查结果应当仅记录阳性结果。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，诊断应当由主治医师独立完成，无需与其他医务人员沟通。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

25.病历书写中，如何确保问诊记录的准确性和完整性？

26.病历书写中，如何规范体格检查记录