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病历书写规范考试题及答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写时，患者姓名应当如何书写？()

A.仅用姓氏

B.仅用名字

C.姓氏与名字并用

D.使用昵称

2.病历中关于主诉的书写，以下哪种说法是正确的？()

A.应尽量简短

B.应详细描述患者的所有症状

C.仅描述患者主诉的典型症状

D.可省略不写

3.病历中，下列哪项内容不应在病程记录中出现？()

A.患者的主诉

B.诊疗过程

C.患者的家属意见

D.患者的病情变化

4.病历书写中，以下哪项内容不应随意涂改？()

A.患者的姓名

B.诊断结果

C.病情变化

D.医生的签名

5.病历中，关于医嘱的书写，以下哪种说法是正确的？()

A.医嘱可口头传达

B.医嘱应使用医学术语

C.医嘱可由患者自行记录

D.医嘱书写应清晰、规范

6.病历书写时，患者年龄应如何书写？()

A.使用农历年龄

B.仅使用数字

C.使用农历和公历年龄

D.使用年龄的倍数

7.病历中，关于体征的记录，以下哪种说法是正确的？()

A.可仅记录异常体征

B.应记录所有体征，包括正常和异常

C.仅记录患者主诉的体征

D.可不记录体征

8.病历书写时，以下哪项内容不应随意修改？()

A.患者的基本信息

B.诊断结果

C.患者的主诉

D.医生的签名

9.病历书写中，以下哪种情况不属于病历记录的内容？()

A.患者的主诉

B.检查结果

C.医生的诊断

D.医生的私人通信

二、多选题(共5题)

10.病历书写中，以下哪些内容应详细记录？()

A.患者的主诉

B.诊疗过程

C.患者的既往病史

D.医生的诊断

E.患者的过敏史

11.病历中，以下哪些内容属于病历的规范书写要求？()

A.使用规范的医学术语

B.病历书写应清晰、工整

C.病历记录应客观、真实

D.病历书写应遵循一定的格式

E.病历记录应由医生本人完成

12.以下哪些情况需要及时修改病历？()

A.诊断结果有误

B.患者病情有重大变化

C.医疗过错需要纠正

D.医疗文书书写不规范

E.患者基本信息有误

13.病历书写时，以下哪些内容不宜省略？()

A.患者的主诉

B.诊疗过程

C.检查结果

D.诊断结果

E.医生的签名

14.病历书写中，以下哪些行为是不规范的？()

A.医生在病历中记录与诊疗无关的信息

B.医生在病历中涂改错误的内容

C.医生在病历中未使用规范的医学术语

D.医生在病历中记录虚假信息

E.医生未在规定时间内完成病历记录

三、填空题(共5题)

15.病历书写中，患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、住址等，其中年龄应以__填写。

16.病历中主诉的书写应包括患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症状、发生时间及部位，以及__。

17.病历书写中，病程记录是记录患者诊疗过程的详细记录，其中应包括时间、日期、__等内容。

18.病历书写中，医嘱的书写应使用规范的医学术语，并注明执行时间，医嘱一般包括__等。

19.病历书写中，医生在记录患者的过敏史时，应详细记录过敏源和__。

四、判断题(共5题)

20.病历书写中，患者的姓名可以省略。()

A.正确B.错误

21.病历书写中，主诉可以只记录患者的主观感受，不必要记录客观体征。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，医生可以在病历中记录自己的个人意见。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，医嘱可以由患者或家属自行记录。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，病历记录应当随时进行，不得拖延。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

25.问：病历书写中，如何确保患者隐私信息的保密性？

26.问：病历书写中，如何处理病历中的涂改和修改？

27.问：病历书写中，如何确保病历记录的客观性和真实性？

28.问：病历书写中，如何处理患者死亡后的病历资料？

29.问：病历书写中，如何确保病历记录的及时性和完整性？

病历书写规范考试题及答案

一、单选题(共10题)

1.【答案】C

【解析】病历书写应使用患者的真实姓名，确保患者身份的准确性。

2.【答案】C

【解析】主诉应简要、准确地描述患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症