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病历书写规范考试题(附答案)

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历中，患者的主诉应当包括哪些内容？()

A.病史、症状、体征

B.病史、诊断、治疗

C.症状、体征、治疗经过

D.诊断、治疗、预后

2.病历书写时，患者的既往史应当包括哪些内容？()

A.病史、手术史、家族史

B.病史、过敏史、家族史

C.病史、治疗史、家族史

D.病史、诊断、治疗

3.病历中，体格检查的顺序应当如何安排？()

A.按照症状出现的顺序

B.按照器官系统顺序

C.按照体征出现的顺序

D.随机

4.病历书写时，患者的重要阳性体征应当如何记录？()

A.简要描述，无需具体数值

B.详细描述，包括具体数值

C.只记录体征名称，无需描述

D.仅记录体征名称和出现的频率

5.病历中，患者的实验室检查结果应当如何记录？()

A.仅记录正常值

B.仅记录异常值

C.同时记录正常值和异常值

D.仅记录诊断结果

6.病历书写时，患者的影像学检查结果应当如何记录？()

A.仅记录检查方法

B.仅记录检查结果

C.同时记录检查方法和结果

D.仅记录诊断结果

7.病历中，患者的诊断应当由谁提出？()

A.患者本人

B.护士

C.医生

D.家属

8.病历书写时，患者的治疗方案应当如何记录？()

A.仅记录治疗措施

B.仅记录治疗目的

C.同时记录治疗措施和治疗目的

D.仅记录治疗结果

9.病历中，患者的病程记录应当如何记录？()

A.仅记录症状变化

B.仅记录治疗变化

C.同时记录症状变化和治疗变化

D.仅记录诊断变化

10.病历书写时，患者的出院记录应当包括哪些内容？()

A.病史、症状、体征

B.诊断、治疗、预后

C.病程记录、出院小结、随访要求

D.病史、治疗、随访

二、多选题(共5题)

11.以下哪些内容属于病历书写的基本要求？()

A.病历记录的真实性

B.病历格式的规范性

C.病历内容的完整性

D.病历书写的及时性

E.病历保密性

12.病历中，患者的主诉应当包含哪些方面的信息？()

A.患者的基本信息

B.患者就诊的主要症状

C.患者的既往病史

D.患者的过敏史

E.患者的治疗经过

13.在病历书写中，以下哪些情况需要记录患者的生命体征？()

A.患者入院时

B.患者病情变化时

C.患者手术前后

D.患者出院时

E.患者日常护理时

14.病历中，以下哪些内容属于体格检查的记录内容？()

A.患者的主诉

B.患者的生命体征

C.患者的病史

D.各个器官系统的检查结果

E.患者的心理状态

15.病历书写中，以下哪些情况需要及时记录病程变化？()

A.患者病情恶化

B.患者病情好转

C.患者发生并发症

D.患者接受新治疗方案

E.患者出院

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则中，客观、真实、准确、及时是其中重要的原则，其中准确要求病历记录中使用的医学术语应当是__。

17.病历书写时，患者的入院时间应当在病历中记录为__。

18.病历中，患者的病史询问应当包括患者的__、__、__等，以便全面了解患者的健康状况。

19.在病历书写中，患者的体格检查结果应按照__的顺序进行记录。

20.病历中，患者的诊断应当由__提出，并注明诊断依据。

四、判断题(共5题)

21.病历书写应当由患者本人亲自完成。()

A.正确B.错误

22.病历中，患者的过敏史可以不详细记录。()

A.正确B.错误

23.体格检查时，医生的记录可以仅凭主观感受。()

A.正确B.错误

24.病历中，患者的诊断应当在患者出院时完成。()

A.正确B.错误

25.病历书写时，患者的治疗过程可以不详细记录。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.简述病历书写中的客观性原则对医务人员的要求。

27.如何确保病历中患者的个人信息得到保密？

28.病历书写时，如何处理患者的特殊检查和治疗的同意问题？

29.在病历书写中，如何确保患者的主诉准确完整？

30.病历书写中，如何正确记录患者的用药情况？

病历书写规范考试题(附答案)

一、单选题(共10题)

1.【答案】A

【解