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病历书写基本规范考试题(+答案解析)

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应包括哪些内容？()

A.症状、部位、持续时间

B.病史、家族史、过敏史

C.诊断、治疗、预后

D.检查、检验、影像学结果

2.病历书写中，体格检查的顺序一般遵循什么原则？()

A.从上到下，从左到右

B.从下到上，从右到左

C.从外到内，从内到外

D.从左到右，从右到左

3.病历书写中，诊断应包括哪些内容？()

A.病名、病因、病理生理

B.症状、体征、辅助检查

C.病史、家族史、过敏史

D.治疗方案、预后、随访

4.病历书写中，治疗方案的书写应遵循什么原则？()

A.简洁明了，重点突出

B.详细记录，不遗漏任何细节

C.按时间顺序记录，不涉及治疗效果

D.仅记录治疗方案，不涉及具体实施

5.病历书写中，患者的基本信息应包括哪些内容？()

A.姓名、性别、年龄、住址

B.病史、家族史、过敏史

C.诊断、治疗、预后

D.检查、检验、影像学结果

6.病历书写中，病历首页的填写顺序是什么？()

A.患者基本信息、入院时间、出院时间、主诉

B.主诉、入院时间、出院时间、患者基本信息

C.入院时间、出院时间、主诉、患者基本信息

D.患者基本信息、主诉、入院时间、出院时间

7.病历书写中，病历的书写格式应遵循什么原则？()

A.简洁明了，重点突出

B.详细记录，不遗漏任何细节

C.按时间顺序记录，不涉及治疗效果

D.仅记录治疗方案，不涉及具体实施

8.病历书写中，病历的修改应如何进行？()

A.直接在原病历上修改，并签名

B.在原病历上划去，并注明修改原因，签名

C.在新病历上记录修改内容，并签名

D.不允许修改，如有错误重新书写

9.病历书写中，病历的保存期限是多久？()

A.1年

B.3年

C.5年

D.永久保存

10.病历书写中，病历的保密性应如何保证？()

A.任何人不得查阅病历

B.仅限医生和护士查阅病历

C.患者本人和授权人员可以查阅病历

D.病历公开，任何人都可以查阅

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，下列哪些内容属于病历首页必须填写的信息？()

A.患者姓名

B.性别

C.年龄

D.住址

E.联系电话

F.入院时间

G.出院时间

12.病历书写中，体格检查时应遵循哪些原则？()

A.系统性、顺序性

B.全面性、细致性

C.客观性、准确性

D.及时性、连贯性

E.隐私性、保护性

13.病历书写中，诊断依据通常包括哪些方面？()

A.病史询问

B.体格检查

C.辅助检查结果

D.患者主诉

E.医学文献资料

14.病历书写中，病历的书写格式应符合哪些要求？()

A.逻辑性

B.条理性

C.简洁性

D.完整性

E.保密性

15.病历书写中，哪些情况需要进行病历修改？()

A.病情变化导致诊断需要调整

B.漏记或错记重要信息

C.发现原病历记录有误

D.患者投诉病历记录有误

E.医疗事故后的病历修正

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则包括客观性、及时性、完整性、连续性、条理性、简洁性和__________。

17.病历中患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等基本信息称为__________。

18.病历书写中，主诉应简明扼要地描述患者的__________、部位、持续时间等。

19.病历书写中，体格检查的顺序一般遵循__________原则，从外到内，从上到下，从左到右。

20.病历书写中，诊断应明确，包括__________、病因、病理生理等。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以不详细描述，只需简略提及症状。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，体格检查可以不按照系统顺序进行，可以根据实际情况灵活调整。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，诊断一旦确定，不得随意更改。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，病历的修改可以在原病历上直接进行，无需注明修改原因。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，患者的隐私信息可以随意公开，不涉及保密问题。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.问：病历书写中，如