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病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写应当遵循哪些原则？()

A.准确性原则

B.客观性原则

C.完整性原则

D.及时性原则

2.病历中的“主诉”部分应该包括哪些内容？()

A.病程、诊断

B.主要症状、发病时间、就诊目的

C.病程、体征、诊断

D.体征、发病时间、就诊目的

3.病历中的“体格检查”部分，以下哪项不是必查项目？()

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.心电图

4.病历书写中，以下哪种情况属于记录错误？()

A.使用规范术语

B.日期、时间错误

C.患者主诉清晰

D.病程记录完整

5.病历中的“诊断”部分，应当如何书写？()

A.仅写明诊断名称

B.写明诊断名称及依据

C.仅写明诊断依据

D.写明诊断名称及治疗建议

6.病历书写中，以下哪种情况属于主观感受描述？()

A.患者面色苍白

B.患者主诉头晕

C.患者血压120/80mmHg

D.患者脉搏100次/分

7.病历书写中，以下哪种情况不属于病情变化记录？()

A.症状加重

B.体征改变

C.治疗效果

D.患者情绪变化

8.病历书写中，以下哪种情况属于异常记录？()

A.患者主诉不适

B.生命体征正常

C.体征异常如体温升高

D.治疗方案制定

9.病历书写中，以下哪种情况属于病历的修订？()

A.患者姓名、年龄错误

B.病程记录遗漏

C.诊断名称更改

D.治疗方案调整

10.病历书写中，以下哪种情况属于病历的补充？()

A.患者主诉补充

B.病程记录补充

C.诊断依据补充

D.治疗方案补充

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容属于病历的基本要素？()

A.患者基本信息

B.主诉

C.病程

D.诊断

E.治疗方案

12.在病历书写中，以下哪些情况需要记录患者的过敏史？()

A.患者有药物过敏史

B.患者有食物过敏史

C.患者有接触性过敏史

D.患者无过敏史

E.患者过敏史不详

13.病历书写中，以下哪些情况属于体格检查的必查项目？()

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.血压

E.腹部触诊

14.病历书写中，以下哪些情况需要记录患者的既往史？()

A.患者过去的疾病史

B.患者过去的手术史

C.患者过去的药物过敏史

D.患者的家族病史

E.患者的生活习惯

15.在病历书写中，以下哪些情况属于病历记录的修订？()

A.诊断名称更改

B.病程记录补充

C.治疗方案调整

D.病历格式调整

E.患者基本信息修改

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则包括准确性、客观性、完整性和______。

17.病历中的“主诉”部分应包括______、发病时间、就诊目的等。

18.病历中的“体格检查”部分，通常包括______、神经系统检查等。

19.病历书写中，对于患者的主要症状，应记录其______。

20.病历书写中，诊断部分应写明______及依据。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以仅记录症状，无需提及症状的持续时间。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，体格检查结果无需与正常值进行比较。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，诊断部分可以仅写明诊断名称，无需提供诊断依据。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，患者的过敏史可以在病程记录中提及，无需在主诉中记录。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，患者的治疗过程应在病程记录中详细记录，包括治疗措施、用药情况和治疗效果。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写中“主诉”部分应包含哪些内容。

27.病历书写中，如何确保体格检查的客观性和准确性？

28.在病历书写中，如何处理患者隐私信息？

29.请说明病历书写中，诊断依据的主要来源有哪些。

30.在病历书写中，如何确保病历的连续性和一致性？

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

一、单选题(共10题)

1.【答案】D

【解析】病历书写应当遵循及时性原则，确保患者信息能够及时更新和反映最新的病情变化。

2.【答案】B

【解析】主诉部分应包括主要症状、发病时间、就诊目的等