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住院病历质量监控管理规定(2篇)

住院病历质量监控管理规定（第一篇）

一、总则

1.1为了加强住院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等法律法规，结合我院实际，制定本规定。

1.2本规定适用于全院各级医师、护士及相关管理人员。

1.3住院病历质量监控遵循科学、规范、公正、公开的原则，实行全面质量管理。

二、组织架构与职责

2.1成立住院病历质量监控小组，由分管副院长任组长，医务科、质控科、护理部等相关职能科室负责人任成员。

2.2住院病历质量监控小组主要职责：

（1）制定住院病历质量监控相关制度、标准和流程；

（2）组织住院病历质量监控培训、指导和考核；

（3）定期对住院病历质量进行抽查、分析、反馈；

（4）对住院病历质量存在的问题提出整改措施，并督促落实；

（5）定期向院领导汇报住院病历质量监控工作。

2.3各临床科室设立住院病历质量监控小组，由科主任任组长，护士长、质控医师、质控护士等任成员。

2.4各临床科室住院病历质量监控小组职责：

（1）贯彻落实住院病历质量监控相关制度、标准和流程；

（2）组织本科室住院病历质量自评、互评和整改；

（3）定期向医务科、质控科、护理部等职能科室汇报本科室住院病历质量监控工作；

（4）对本科室住院病历质量存在的问题进行原因分析，制定整改措施，并督促落实。

三、住院病历质量标准

3.1住院病历内容完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录、知情同意书等。

3.2住院病历书写规范，字迹清楚，不得有涂改、撕毁、遗漏等现象。

3.3住院病历应及时归档，不得有遗漏、丢失、损坏等现象。

3.4住院病历内容真实、准确，不得有虚假记载、篡改病历等违法行为。

3.5住院病历中医师、护士签名齐全，不得有代签名、伪造签名等现象。

四、住院病历质量监控流程

4.1住院病历质量自评：各临床科室住院病历质量监控小组每月对本科室住院病历进行自评，填写自评表，并对存在的问题进行整改。

4.2住院病历质量互评：各临床科室住院病历质量监控小组每季度对其他科室住院病历进行互评，填写互评表，并对存在的问题进行反馈。

4.3住院病历质量抽查：住院病历质量监控小组定期或不定期对全院住院病历进行抽查，填写抽查表，并对存在的问题进行通报。

4.4住院病历质量分析：住院病历质量监控小组定期对住院病历质量进行统计分析，找出存在的问题，制定整改措施，并督促落实。

4.5住院病历质量反馈：住院病历质量监控小组将住院病历质量监控结果及时反馈给各临床科室，指导科室进行整改。

五、奖惩措施

5.1对在住院病历质量监控工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。

5.2对住院病历质量存在问题较多的科室和个人，给予通报批评，并按照相关规定进行处罚。

5.3对违反住院病历质量管理规定，造成严重后果的，依法追究相关责任。

六、附则

6.1本规定自发布之日起施行，原有相关规定与本规定不符的，以本规定为准。

6.2本规定解释权归住院病历质量监控小组。

住院病历质量监控管理规定（第二篇）

一、总则

1.1为进一步规范住院病历质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等法律法规，结合我院实际，制定本规定。

1.2本规定适用于全院各级医师、护士及相关管理人员。

1.3住院病历质量监控遵循客观、公正、公开、高效的原则，实行全程质量控制。

二、组织架构与职责

2.1成立住院病历质量监控委员会，由院长任主任，分管副院长、医务科、质控科、护理部等相关职能科室负责人任副主任。

2.2住院病历质量监控委员会主要职责：

（1）制定住院病历质量监控政策、制度和标准；

（2）指导、协调、监督住院病历质量监控工作的开展；

（3）定期组织住院病历质量分析会议，研究解决住院病历质量问题；

（4）对住院病历质量监控结果进行评价和反馈；

（5）对住院病历质量改进措施进行追踪和评估。

2.3各临床科室设立住院病历质量监控小组，由科主任任组长，护士长、质控医师、质控护士等任成员。

2.4各临床科室住院病历质量监控小组职责：

（1）贯彻落实住院病历质量监控政策、制度和标准；

（2）定期组织本科室住院病历质量自评、互评和整改；

（3）对本科室住院病历质量存在的问题进行原因分析，制定整改措施，并督促落实；

（4）向住院病历质量监控委员会汇报本科室住院病历质量监控工作。

三、住院病历质量标准

3.1住院病历内容完整，符合国家病历书写规范要求。

3.2住院病历书写清晰、规范，不得有涂改、撕毁、遗漏等现象。

3.3住院病历归档及时、完整，不得有遗漏、丢失、损坏等现象。

3.4住院病历内容真实、准确，不得有虚假记载、篡改