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2025年病历书写规范试题及答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应该包括哪些内容？()

A.症状描述

B.病程时间

C.诊断结果

D.治疗方法

2.病历书写中，体格检查的顺序应该是怎样的？()

A.按系统顺序

B.按症状顺序

C.按患者意愿

D.按医生方便

3.病历书写中，辅助检查报告应如何记录？()

A.仅记录检查结果

B.记录检查结果和医生解读

C.记录检查结果和患者解读

D.记录检查结果和医院解读

4.病历书写中，诊断依据包括哪些内容？()

A.症状和体征

B.辅助检查结果

C.病史和家族史

D.以上都是

5.病历书写中，治疗计划应包括哪些内容？()

A.治疗方案

B.治疗时间

C.治疗费用

D.以上都是

6.病历书写中，出院小结应包括哪些内容？()

A.病程概述

B.治疗过程

C.出院诊断

D.以上都是

7.病历书写中，医嘱应如何记录？()

A.仅记录医嘱内容

B.记录医嘱内容和执行时间

C.记录医嘱内容和患者反应

D.记录医嘱内容和家属意见

8.病历书写中，病历首页应包括哪些信息？()

A.患者基本信息

B.住院号

C.科室名称

D.以上都是

9.病历书写中，患者签字确认的内容有哪些？()

A.病程记录

B.治疗方案

C.知情同意

D.以上都是

10.病历书写中，病历归档后，应由谁负责保管？()

A.患者本人

B.医生

C.医院档案室

D.科室护士

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容属于病历的基本组成部分？()

A.患者基本信息

B.病史采集

C.体格检查

D.辅助检查结果

E.诊断与治疗

12.在病历书写中，以下哪些行为是符合规范的？()

A.使用规范的医学术语

B.记录完整、准确的信息

C.保持病历的整洁与清晰

D.及时更新病历内容

E.不在病历中随意涂改

13.病历书写中，以下哪些情况需要记录患者的既往病史？()

A.与当前疾病相关联的既往病史

B.重要的手术史

C.过敏史

D.慢性病史

E.药物使用史

14.病历书写中，以下哪些情况需要记录患者的家族病史？()

A.家族中遗传性疾病的病史

B.家族中肿瘤病史

C.家族中传染病的病史

D.家族中心血管疾病的病史

E.家族中精神疾病的病史

15.在病历书写中，以下哪些内容属于病历的附件？()

A.患者的身份证复印件

B.辅助检查报告单

C.手术记录单

D.知情同意书

E.患者的医疗费用清单

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，患者的主诉部分应包括患者的______和______。

17.病历书写中，体格检查的顺序一般按照______进行。

18.病历书写中，对于辅助检查结果，医生应______。

19.病历书写中，患者的诊断应明确，包括______和______。

20.病历书写中，医嘱部分应包括______、______和______等内容。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的个人隐私信息可以随意公开。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，医生可以不详细记录患者的既往病史。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，辅助检查结果应与患者的临床症状和体征相结合进行分析。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，诊断和治疗方案应由医生单独制定。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，病历归档后，任何人不得修改。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写中病史采集的基本原则。

27.在病历书写中，如何确保体格检查的客观性和准确性？

28.病历书写中，如何处理辅助检查结果与临床判断不一致的情况？

29.在病历书写中，如何确保病历记录的完整性和连续性？

30.病历书写中，如何处理患者的知情同意问题？

2025年病历书写规范试题及答案

一、单选题(共10题)

1.【答案】A

【解析】主诉应包括症状描述和病程时间，反映患者的主要症状和就诊时间。

2.【答案】A

【解析】体格检查应按系统顺序进行，确保全面、有序地收集信息。

3.【答案】B

【解析】辅助检查报告应记录检查结果和医生解读，确保信息的准确性