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牙科临床病例知情同意书模板.docx

尊敬的患者：

您好！为了使您充分了解您所需要接受的牙科诊疗服务，保障您的知情选择权，我们将向您详细说明相关情况。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力为您解答。

在您充分理解并同意后，请签署本知情同意书。

一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*联系电话：_______________家庭住址：_______________________

*既往病史：（如高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、肝肾疾病、哮喘、过敏史、传染性疾病、服用药物史、是否有拔牙或其他手术史等）_________________________

*是否处于特殊时期：□妊娠期□哺乳期□月经期(如选择，请注明具体情况)_________

二、拟行诊疗项目

经医生检查和诊断，您的主要口腔问题为：_________________________

根据您的具体情况，医生建议的主要诊疗方案为：

（请详细填写，例如：左上第一磨牙根管治疗+玻璃离子暂封；右下第二前磨牙树脂充填；下颌双侧智齿拔除术；全口洁治术等）

_________________________________________________________________________

三、诊疗目的及预期效果

医生将尽力通过上述诊疗方案，达到以下目的和预期效果：

（例如：缓解疼痛、控制感染、恢复牙齿形态和功能、改善咬合关系、预防疾病进一步发展、改善口腔卫生状况及美观等）

_________________________________________________________________________

重要提示：诊疗效果因人而异，受个体差异、病情严重程度、配合程度及术后维护等多种因素影响，医生将尽力而为，但无法保证达到100%理想效果。

四、可能存在的风险和不适

任何医疗操作都存在一定的风险和不确定性。在您决定接受本诊疗方案前，医生有义务向您告知可能发生的、与本次诊疗相关的主要风险，包括但不限于以下情况：

1.术中及术后近期可能出现的情况：

*疼痛与不适：诊疗过程中及术后，您可能会感到不同程度的疼痛、酸胀、麻木或不适感，通常可通过药物或自行缓解。

*出血：诊疗区域可能出现少量出血，一般可自行止住。极少数情况下可能出现出血不止，需进一步处理。

*肿胀：术后局部组织可能出现肿胀，通常数日内消退。

*感染：尽管医生会严格遵循无菌操作原则，但仍有极少数情况下可能发生感染，届时需进行抗感染治疗。

*对麻醉药物的反应：麻醉过程中可能出现注射区疼痛、血肿，极少数患者可能对麻醉药物产生过敏反应（如皮疹、心慌、头晕等）或毒性反应。

*器械意外：诊疗过程中，极个别情况下可能发生器械分离、折断于牙齿内或误入消化道/呼吸道（后者需紧急处理）。

*牙齿敏感：治疗后的牙齿短期内可能对冷热等刺激敏感。

*治疗中断：如在诊疗过程中出现不可预见的情况（如患者过度紧张、血压骤升等），医生可能会中断治疗，待情况稳定后再决定下一步方案。

2.远期可能出现的情况或需注意的事项（根据具体诊疗项目选择或补充）：

*充填物/修复体相关：充填物或修复体可能出现松动、脱落、破损、边缘渗漏、继发龋坏，可能需要重新治疗或更换。

*根管治疗相关：根管治疗后牙齿可能变脆，易折裂，可能需要做牙冠保护；根管治疗有失败的可能，需二次根管治疗或其他处理；极少数情况下可能出现根管治疗后疼痛迁延不愈。

*拔牙相关：拔牙后可能出现干槽症、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨骨折、神经损伤（导致相应区域麻木、感觉异常，可能为暂时性或永久性）、上颌窦穿通等；拔牙创愈合不良，可能影响后续修复。

*牙周治疗相关：牙周治疗后可能出现牙龈退缩、牙根暴露、牙齿敏感或松动度暂时性增加；牙周疾病易复发，需长期维护和定期复查。

*种植相关：（如涉及）种植体周围炎、种植体松动脱落、种植体周围骨吸收、神经损伤、上颌窦问题等，可能需要取出种植体或进一步治疗。

*颞下颌关节问题：张口时间过长或治疗操作可能诱发或加重颞下颌关节不适。

医生已就您的具体情况，对上述风险及其他可能与您相关的特殊风险进行了口头解释。