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医疗机构与居家养老服务中心（日间照料中心、农村幸福院）医疗服务合作协议书

第一章合作宗旨与法律依据

1.1宗旨

本协议以“医养结合、资源共享、风险共担、质量共进”为核心，通过医疗机构（以下简称“甲方”）与居家养老服务中心（含日间照料中心、农村幸福院，以下简称“乙方”）签约合作，使乙方在院老年人获得安全、连续、可及、可负担的基本医疗与健康管理服务，同时降低甲方延伸医疗的运营成本，实现医保基金、公卫资金、个人支付三方费用结构最优。

1.2直接法律依据

（1）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第36、41、57条；

（2）《医疗机构管理条例》及其实施细则第22条、第31条；

（3）《养老机构管理办法》（民政部66号令）第18、28条；

（4）《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（国发〔2021〕35号）；

（5）《居家和社区医养结合服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2021〕18号）；

（6）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）；

（7）本省《医养结合机构管理实施细则（2023版）》；

（8）属地《长期护理保险制度试点方案》。

1.3政策衔接

甲方为二级乙等综合医院，已纳入县域医共体牵头单位，可使用公卫经费、家庭医生签约服务费、长期护理险、职工门诊共济资金；乙方为县民政局备案的3A级居家社区养老服务中心，具备日间照料、助餐、助浴、助洁功能，可申请省级幸福院运营补贴、慈善组织定向捐赠。双方确认，同一服务对象同一项目不重复收费、不重复报销。

第二章合作范围与服务清单

2.1服务人群

乙方在册60岁及以上老年人，重点为失能（含失智）、半失能、高龄、空巢、计划生育特殊家庭老年人。甲方负责医学评估，乙方负责生活能力评估，双方共用《老年人能力评估标准（MZ/T039-2022）》结果。

2.2服务项目

A.基本医疗服务

1.每周两次医生巡诊（含中医类别医师一次）；

2.常规检查：血压、血糖、心电图、指脉氧、尿常规；

3.慢病处方与用药调整；

4.临时性常见病、多发病诊疗；

5.中医药适宜技术（耳穴、拔罐、艾灸、穴位贴敷）；

6.年度健康体检（含移动DR胸片、超声、血生化、肿瘤标志物联合检测）。

B.健康管理服务

1.建立电子健康档案，与甲方HIS、乙方养老系统互通；

2.家庭医生签约，团队由“1名全科医师+1名中医师+1名公卫医师+1名护士+1名养老护理员”组成；

3.个体化健康管理计划（IMP），每季度更新；

4.跌倒、误吸、压疮、走失四大风险评估与干预；

5.老年营养风险筛查（MNA-SF）及膳食处方；

6.老年心理健康评估（GDS-15）与干预。

C.康复护理服务

1.功能维护训练（吞咽、肢体、平衡、认知）；

2.关节松动、低频脉冲电、红外线、作业疗法；

3.口腔护理、留置导尿维护、压疮换药、PICC维护；

4.终末期安宁疗护症状控制。

D.家庭病床与远程服务

1.符合卫健部门家庭病床建床条件的，由甲方建床，乙方提供24小时生活照护；

2.5G+远程心电、血压、血糖实时上传，甲方设“医养结合远程判读中心”，异常10分钟内响应；

3.互联网医院复诊、处方、医保移动支付。

E.急危重症绿色通道

1.甲方为乙方预留急诊床位2张、住院床位5张；

2.120急救车到达乙方时间≤15分钟；

3.先救治后结算，支持医保电子凭证、刷脸、信用支付。

2.3负面清单

以下服务不在本协议范围，若老年人需要，由甲方按常规医疗流程另行收费：

（1）器官移植、大型手术、肿瘤放化疗；

（2）精神类疾病急性发作期治疗；

（3）Ⅲ期及以上临床实验；

（4）辅助生殖、医学美容、非疾病治疗项目。

第三章组织架构与职责分工

3.1联合管理委员会

主任：甲方院长

副主任：乙方理事长、县医保局代表

成员：医务部、护理部、公卫科、信息科、质控科、乙方护理站、财务部、法务部

职责：年度预算审批、绩效分配、重大医疗纠纷处置、协议修订。每季度召开一次，须2/3以上委员到会，决议过半数通过。

3.2日常执行机构

（1）医养结合办公室（甲方）

设专职“医养结合秘书”1名，负责排班、质控、医保结算、数据上报。

（2）护理站（乙方）

设站长1名、护士2名、护理员12名，负责生活照护、体征采集、用药提醒、康复陪伴。

（3）双向转诊联络员

甲方急诊科、乙方护理站各指定1名联络员，24小时电话值班，使用“医养转诊”微信小程序，实现电子转诊单、床位信息、医保登记、出院小结即时推送。

3.3职责矩阵（RACI）

R=Responsible,A=Accountable,C=Consulted,I=Informed

|工作包|甲方医生|甲方护士|乙方护士|乙方护理员