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有限空间作业事故调查与责任追究案例分析

有限空间作业，因其环境的特殊性与潜在风险的隐蔽性，一直是安全生产领域的“高风险地带”。每一起事故的发生，不仅意味着生命的逝去和家庭的破碎，更暴露出安全管理链条上的薄弱环节。本文旨在通过对一起典型有限空间作业事故的深度剖析，还原事故调查过程，厘清责任链条，并从中汲取教训，为相关企业和从业人员提供具有实操性的警示与借鉴。

一、事故案例背景与概况

事故名称：某食品加工企业污水处理池中毒窒息事故

事故时间：某年夏季某日凌晨

事故地点：该企业污水处理站调节池（有限空间）

事故伤亡情况：3人死亡，1人受伤

事故简要经过：

该食品加工企业因污水处理系统故障，需对调节池内的淤泥进行清理和泵体维修。事发当日凌晨，为赶工期，车间主任安排3名操作工（甲、乙、丙）进行作业。操作工甲未采取任何防护措施，未进行通风和气体检测，便下池作业。数分钟后，池下传来呼救声，在池边监护的操作工乙未佩戴防护用品即贸然下池施救，随即倒下。操作工丙见状，未报警也未寻求专业救援，而是呼喊附近值班的维修工丁一同施救。丁携带简易防毒面具下池，在试图拖拽乙时也感觉不适，挣扎爬上岸后昏迷，后被送往医院救治。最终，消防救援人员赶到后，将池内甲、乙、丙三人救出，但均已无生命体征。

二、事故原因调查与分析

事故发生后，当地应急管理部门牵头，公安、工会、卫健等多部门组成事故调查组，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员、技术鉴定等方式，对事故原因进行了全面深入的调查。

（一）直接原因

1.作业人员违规冒险进入有限空间：操作工甲安全意识淡薄，在未进行强制通风、未检测池内气体成分（特别是硫化氢、甲烷等有毒有害气体及氧气含量）、未佩戴任何个体防护用品的情况下，擅自进入调节池作业，导致中毒窒息。

2.盲目施救导致事故扩大：现场监护人员及其他作业人员缺乏基本的有限空间应急救援知识和自救互救能力。在甲、乙先后倒下后，后续施救人员未采取任何防护措施，未设置警戒，未使用通风设备，盲目下池救人，导致伤亡人数进一步增加。

（二）间接原因与管理漏洞

事故调查并非止步于直接原因，更关键的是挖掘背后的管理失职与制度缺失：

1.企业主体责任不落实，安全管理混乱：

*未建立健全有限空间作业安全管理制度和操作规程：该企业未针对污水处理池等有限空间制定专项的作业许可制度、审批流程、操作规程及应急处置预案。

*对有限空间作业风险辨识不足，未进行作业前风险评估：企业管理层及一线员工对污水处理池可能存在的有毒有害气体（如硫化氢、氨气、甲烷等）产生机理、危害特性认识严重不足。

*未执行“先通风、再检测、后作业”的基本原则：这是导致事故发生的核心管理失误。企业未配备必要的气体检测仪器和强制通风设备，或即使配备也未按规定使用。

*安全教育培训严重缺失：未对作业人员进行专门的有限空间作业安全知识和技能培训，员工对有限空间风险、自救互救方法、防护用品使用等一无所知。

*劳动组织不合理，抢工期忽视安全：车间主任在明知夜间作业、且未进行充分准备的情况下，为赶工期强令员工冒险作业。

2.现场安全管理不到位，监护职责形同虚设：

*未严格执行作业许可制度：有限空间作业未履行审批手续，作业前未进行安全技术交底。

*监护人员不具备监护能力：所谓的“监护”人员本身也缺乏相关知识，未能履行提醒、制止不安全行为、紧急情况下启动救援程序的职责。

*应急准备不足，救援装备匮乏：企业未配备符合要求的有限空间应急救援装备（如正压式呼吸器、安全绳、三脚架等），也未组织过针对性的应急演练。

3.从业人员安全意识淡薄，缺乏自我保护能力：

*作业人员存在侥幸心理和经验主义，认为“以前也这么干过没事”，对潜在风险麻痹大意。

*缺乏基本的安全常识，不了解有毒气体的特性，在同伴遇险后，未能采取科学的救援方式，反而因盲目施救付出了更大的代价。

三、事故责任认定与追究

依据事故调查结果，按照“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、责任人未受到处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过），对事故相关责任方和责任人进行了认定与追究。

（一）责任认定

1.直接责任人：

*操作工甲：安全意识极其淡薄，违反有限空间作业基本规定，未采取任何防护措施擅自下池作业，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

*车间主任：作为现场作业的组织者和指挥者，违章指挥，强令冒险作业，未落实安全措施，对事故发生负有直接领导责任。

2.主要责任人：

*企业主要负责人（总经理）：对企业安全生产负全面责任。未认真履行安全生产管理职责，未建立健全并落实有限空间作业安全管理制度，未保障安全生产投入，对事故的发生负有