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2026年针灸减肥知情同意书

合同编号：__________

2026年针灸减肥知情同意书

第一章基本信息与背景

第一条当事人信息

1.1甲方（服务提供方）：机构名称：__________，法定代表人：__________，统一社会信用代码：__________，注册地址：__________，联系电话：__________。

1.2乙方（服务接受方）：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：__________，住所：__________，联系电话：__________。

第二条合同背景

2.1甲方具备合法的医疗机构资质，拥有开展针灸减肥服务的专业医师和必要的设施设备。

2.2乙方因希望通过针灸减肥改善自身健康状况，经了解甲方提供的针灸减肥服务，自愿选择接受该服务。

第二章服务内容与方式

第三条服务项目

3.1甲方同意为乙方提供针灸减肥服务，具体包括但不限于：

（1）体格检查与评估；

（2）个性化减肥方案制定；

（3）实施针灸治疗；

（4）术后指导与随访。

3.2服务周期为__________个月，自乙方首次接受服务之日起计算。

第四条服务方式

4.1针灸治疗由甲方指定的具有执业资格的医师进行操作。

4.2治疗频率为每周__________次，每次__________小时，具体时间由甲乙双方协商确定。

4.3治疗地点在甲方机构内进行，地址为：__________。

第三章知情事项与风险提示

第五条服务效果与限制

5.1甲方保证将根据乙方实际情况提供科学、规范的针灸减肥服务，但服务效果受多种因素影响，包括乙方个体差异、生活习惯、配合程度等。

5.2针灸减肥主要原理是通过刺激穴位调节内分泌和代谢，但并不能保证所有乙方均能达到理想减重效果，甲方不承诺具体减重数值。

第六条安全风险与禁忌症

6.1甲方有义务向乙方充分告知针灸减肥可能存在的风险，包括但不限于：

（1）局部皮肤出血、淤青；

（2）晕针反应；

（3）感染风险；

（4）对原有疾病可能产生的影响。

6.2乙方应如实告知甲方自身健康状况，包括但不限于：

（1）是否有高血压、心脏病等严重疾病；

（2）是否处于孕期、哺乳期；

（3）是否有出血性疾病或正在服用抗凝药物；

（4）是否有金属过敏史。

6.3若乙方隐瞒上述情况导致不良后果，甲方不承担责任。

第七条风险防范措施

7.1甲方将在治疗过程中采取必要的消毒措施，确保操作安全。

7.2甲方医师将根据乙方反应调整治疗方案，必要时中止治疗。

7.3乙方在接受服务时应保持放松状态，避免情绪激动。

第四章双方权利与义务

第八条甲方的权利与义务

8.1有权要求乙方提供真实、完整的健康状况信息。

8.2有义务按照约定提供服务，保证服务质量。

8.3有义务对乙方个人信息保密，未经乙方同意不得泄露。

第九条乙方的权利与义务

9.1有权了解服务内容、收费标准及风险。

9.2有权在服务过程中提出合理建议或要求调整方案。

9.3有义务遵守甲方的治疗安排，按时接受服务。

9.4有义务配合医师进行相关检查与评估。

9.5有义务保持健康的生活方式，配合针灸减肥效果。

第五章费用与结算

第十条服务费用

10.1针灸减肥服务费总计为人民币__________元，包含__________次治疗及术后指导。

10.2乙方可选择__________方式支付费用：

（1）一次性支付；

（2）分期支付（具体方案：__________）。

第十一条结算方式

11.1乙方应在首次接受服务前支付全部服务费。

11.2若乙方中途终止服务，甲方将根据已完成比例退还相应费用，具体计算方式为：已服务次数÷总服务次数×总服务费。

第六章保密条款

第十二条保密事项

12.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、技术信息等予以保密。

12.2乙方个人信息及治疗记录仅用于本合同目的，甲方不得用于其他商业用途。

第七章违约责任

第十三条甲方违约责任

13.1若甲方因重大过失导致乙方出现伤害，应承担相应赔偿责任。

13.2若甲方擅自提高服务费用或降低服务质量，乙方有权解除合同并要求赔偿。

第十四条乙方违约责任

14.1若乙方未按时支付费用，每逾期一日，应向甲方支付应付金额的__________%作为违约金。

14.2若乙方因未遵医嘱导致治疗效果不佳或产生不良反应，甲方不承担相应责任。

第八章争议解决

第十五条争议处理方