医保局年度医保基金监管工作总结.pptxVIP

20XX/XX/XX汇报人:XXX医保局年度医保基金监管工作总结

CONTENTS目录01监管成效02问题分析03典型案例04数据工作05下年计划06地区经验

监管成效01

违规基金追回金额河东区2025年追回735.21万元2025年河东区医保局通过自查自纠、现场检查等多途径追回医保基金735.21万元，其中医疗机构自查退回549.70万元，检查追回103.9882万元，拒付57.72万元。湖南省全年追回6.5亿元2025年湖南省通过省级飞行检查（追回2.1亿元）、药店专项检查（1405万元）、“百日行动”（2761万元）及自查自纠（2.2亿元），累计追回违规基金6.5066亿元。全国“十四五”累计追回约1200亿元截至2025年底，“十四五”期间全国医保系统累计追回违法违规使用医保基金约1200亿元，为2026年纵深监管提供坚实数据与执法基础。

疑点数据核查情况河东区核查27007条疑点数据2025年河东区医保局对市局下发的28批共27007条疑点数据开展全量核查，查实5672条，确认违规金额5.657万元，核查完成率达100%。唐山市“三审法”提升核查精度唐山市医保局运用逻辑检验、趋势分析、合规核查“三审法”，2025年异常数据二次核实准确率达98.3%，同比提升12.6个百分点。国家智能监管规则库动态拦截国家医保局八批次智能监管规则库已覆盖药品追溯码监测、超量开药预警等场景；河北试点中，系统自动拦截倒卖超8盒药品行为，事前预警占比达37%。湖南省专项整治核查24285条线索2025年湖南省“百日行动”专项整治共核查线索24285条，涉及定点医药机构1.2万余家，查实骗保线索3127条，平均核查周期压缩至9.2个工作日。

医保码结算率提升河东区结算率达62.83%截至2025年11月底，河东区医保码结算率达62.83%，较去年同期提升19.05个百分点，新部署22家村卫生室刷脸设备，覆盖全部涉农街道。湖南省结算率达53.67%2025年湖南省医保码结算率提升至53.67%，激活率达83.41%，全流程应用覆盖2.64万家定点医药机构，较2024年新增接入机构4127家。唐山市纳入DIP病种分析唐山市将医保码结算数据同步纳入DIP病种分组分布分析体系，2025年识别出17个异常高结算率病种，推动3家三级医院优化中医理疗类项目收费流程。国家平台升级支撑实时结算依托全国统一医保信息平台，2025年全国医保码日均结算超2800万笔，单笔平均响应时间缩短至1.2秒，支撑湖南等省实现门诊慢特病跨省直接结算提速40%。

异地就医联网开通情况河东区开通率达99%2025年河东区98家定点医药机构开通异地就医联网结算，开通率达99%，门诊慢特病异地直接结算病种由5类扩至12类，惠及参保群众12.6万人次。湖南省推进即时结算双80目标湖南省明确2026年底实现即时结算资金占比超80%、开通即时结算的定点医疗机构占比达80%；2025年已完成首批623家二级以上医院系统改造。

监管主体责任压实成果河东区基金支出下降26.63%2025年河东区通过压实属地监管责任、强化科室联动与绩效考核，全区医保基金支出同比下降26.63%，重点监控肿瘤、康复等高值耗材科室费用增幅压降至3.1%。湖南省自查自纠覆盖43267家机构2025年湖南省组织43267家定点医药机构开展全覆盖自查自纠，主动退回违规基金2.2亿元，整改问题1.87万个，平均整改完成率达96.4%。国家飞检覆盖延伸至村卫生室2026年国家医保局飞行检查实现全国所有统筹地区及基金使用主体全覆盖，监管触角已从三级医院深入至1.2万余家村卫生室和3.6万家定点药店，查处基层违规案件同比增长68%。协同移交形成震慑合力2025年河东区医保局向纪委移交问题线索16条、公安3条、卫健9家、市场监管7家；邵武康复医院案中，跨部门联合处置促成追回+拒付超207万元。

问题分析02

骗保问题表现南平建阳针刺项目虚增收费2024年2月查实南平市建阳区童游街道社区卫生服务中心中医科虚增普通针刺收费数量，造成基金损失16.76万元，医保部门全额追回并处罚款20.95万元。龙岩上杭妇科医院骗取基金2024年8月查实龙岩上杭阳光妇科医院2021–2024年穴位贴敷项目涉嫌骗保153.55万元，追回59.72万元，暂停医保结算并移送公安机关立案侦查。

过度医疗现象邵武康复医院越权操作案2024年10月交叉检查发现邵武康复医院康复科存在治疗师越权开展中医理疗行为，涉及基金207.22万元，追回158.65万元，拒付48.57万元。国家飞检聚焦肿瘤麻醉重症科2026年国家医保局将“点穴式”飞检靶向锁定患者自费率畸高地区及机构，自查自纠重点科室由传统领域拓展至肿瘤、麻醉