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公共饮水设备清洁消毒记录表样本

一、设备基本信息

项目

内容

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**设备所属单位**

**设备安装地点**

（例如：办公楼一层大厅、教学楼A栋走廊）

**设备型号/编号**

**负责人**

**联系电话**

二、清洁消毒操作记录

序号

清洁消毒日期

清洁消毒时间

操作人员

消毒前设备状态检查(清洁/有污渍/有异物)

消毒剂名称

消毒剂浓度

清洁消毒部件(可多选或填写)

作用时间

消毒后处理(冲洗/擦拭/自然晾干)

设备运行状态检查(正常/异常)

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1

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

2

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

3

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

4

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

5

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

6

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

7

（时分）-（时分）

□进水口□出水口□接水盘□机身外表面□其他：

...

注：

*消毒剂浓度：请根据产品说明准确配置并记录，例如“XXmg/L”或“1:XX稀释”。

*清洁消毒部件：可根据实际设备情况增删项目。

*作用时间：指消毒剂与设备表面接触并发挥作用的时间。

三、设备状况及异常情况记录

日期

设备状况简述(例如：正常、漏水、出水慢、有异色异味等)

异常情况处理措施及结果

记录人

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四、检查与确认

检查周期(例如：每日/每周)

检查日期

检查人签字

备注(例如：记录完整、操作规范、需改进事项等)

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五、使用说明及注意事项

1.记录及时性与真实性：每次清洁消毒操作完成后，应立即、如实填写本记录表。

2.清洁消毒人员资质：操作人员应熟悉清洁消毒流程及消毒剂安全使用方法。

3.消毒剂管理：消毒剂应妥善储存，避免儿童接触，并在有效期内使用。

4.清洁工具：清洁工具应专用，并定期清洁消毒，避免交叉污染。

5.设备检查：清洁消毒前后均需对设备外观及运行状态进行检查，发现异常及时上报并处理。

6.记录保存：本记录表应妥善保存，保存期限不少于规定要求。

7.水质监测：若有条件或相关规定，建议定期对出水水质进行检测，并将结果附于此处或另行存档。

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编制部门：生效日期：

审批人：版本号：V1.0

（注：本样本可根据实际使用单位的具体需求进行调整和完善。）