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青少年牙齿矫正协议（2025年保险范围）

甲方（服务提供方）：[诊所/医生名称]，地址：[诊所地址]，统一社会信用代码/身份证号：[统一社会信用代码/身份证号]

乙方（监护人）：[监护人姓名]，与患者关系：[与患者关系]，身份证号：[监护人身份证号]，地址：[监护人地址]，联系电话：[监护人联系电话]

丙方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号：[患者身份证号]

鉴于甲方具有开展青少年牙齿矫正服务的资质和能力，丙方需要接受牙齿矫正治疗，乙方作为丙方的法定监护人，自愿委托甲方为丙方提供牙齿矫正服务，并根据2025年度相关保险计划的规定，就费用承担等事宜达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为丙方提供牙齿矫正服务，包括但不限于初始检查、拍片、模型分析、X光片分析、诊断、治疗方案设计（包括确定矫正方式、治疗目标、治疗步骤等）、制作并安装矫治器、定期复诊调整、拔牙（如需）、牙周治疗协调、矫正结束后的保持器制作与佩戴指导等。

1.2矫正方式：采用[具体矫正方式，如金属托槽矫治器、陶瓷托槽矫治器、自锁托槽矫治器、舌侧矫治器或隐形矫治器品牌名称等]进行矫正。

1.3治疗周期：甲方根据初步评估，预计整个矫正治疗周期约为[具体月份]个月，实际周期可能因丙方配合程度、口腔状况变化等因素调整。

1.4治疗目标：旨在改善丙方牙齿排列不齐、关闭牙缝、调整咬合关系，提升口腔健康和美观。

第二条费用与支付

2.1本协议项下的牙齿矫正总费用（含税）为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用明细主要包括：检查诊断费、方案设计费、矫治器材料费、安装费、复诊调整费、保持器材料费等。详细费用清单可由甲方提供。

2.3支付方式：

(1)首付款：本协议签订之日起[具体天数]日内，乙方支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元。

(2)分期付款：后续款项按以下约定支付：

a.丙方佩戴矫治器满[具体时间]个月后，支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元；

b.丙方佩戴矫治器满[具体时间]个月后，支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元；

c.[根据实际情况增减分期付款节点和金额]。

(3)尾款：矫正治疗基本完成，保持器交付后[具体天数]日内，乙方支付剩余费用，即人民币[具体金额]元。

2.4甲方有权向乙方收取符合国家规定的合理税费。

2.5任何因乙方原因导致的治疗中断或变更，产生的额外费用由乙方承担。

第三条2025年保险范围及相关约定

3.1乙方确认已了解并知晓丙方适用的[请填写保险类型，如：商业医疗保险/社保补充医疗保险]在2025年度的具体保险条款，特别是关于牙齿矫正治疗的覆盖范围、年度最高赔付限额、报销比例、可报销项目（通常指检查、部分材料费、保持器费用根据具体条款约定）及不可报销项目（如隐形矫治器等通常根据条款约定有高额自付比例或不可报销）。

3.2乙方有责任自行查阅并遵守2025年度保险合同的各项规定。保险条款发生变更的，乙方应自行承担由此产生的影响。

3.3关于保险报销：

(1)丙方完成治疗满[具体时间，如：6个月]后，乙方可凭甲方提供的合规发票、费用明细清单、病历记录等材料，按照2025年度保险合同的规定，向保险公司申请报销。

(2)乙方需自行负责准备申请报销所需的全套文件，并按时提交给保险公司。

(3)甲方将根据乙方要求，配合提供治疗相关的病历、收费凭证等必要文件，但不保证乙方一定能获得保险公司的赔付或赔付金额。

(4)保险报销的具体流程、审核时间及结果由保险公司负责处理。乙方应直接与保险公司就报销事宜进行沟通。

(5)保险报销金额以保险公司最终核定为准。若保险公司核定金额低于甲方实际收取的对应项目费用，或存在甲方已收取但保险范围约定的自付部分，乙方需承担该差额部分。

(6)若2025年度保险合同规定某项目不可报销或报销比例极低，导致乙方需承担高额自付费用，乙方仍需按本协议约定按时支付该部分费用。

第四条患者与监护人的责任与义务

4.1丙方应按甲方制定的治疗计划要求，按时佩戴并更换矫治器（如使用隐形矫治器，需保证按要求佩戴足够时长），按时参加复诊。

4.2丙方应严格遵守甲方的口腔卫生指导，坚持每天早晚刷牙，使用牙线、冲牙器等工具，定期进行口腔清洁，防止龋齿、牙周病的发生。

4.3丙方应避免食用可能损坏矫治器的硬物、粘性食物，并注意保护矫治器，避免意外撞击。

4.4丙方应积极配合甲方的治疗安排，如需配合进行牙周治疗或其他口腔科治疗，应遵医嘱。

4.5乙方作为丙方的法定监护人，承诺