2026年社区慢性病自我管理小组工作计划.docx

2026年社区慢性病自我管理小组工作计划

一、总体目标与基本原则

以“预防为主、防治结合、自我管理、共建共享”为导向，聚焦社区高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中后遗症四类常见慢性病患者，通过“专业指导+同伴支持+自我实践”的三维管理模式，实现2026年内目标人群健康知识知晓率提升至85%以上，血压/血糖控制达标率提高10个百分点，用药依从性提升至90%，因急性并发症导致的急诊就医次数下降15%。

坚持“需求导向”原则，通过基线调查精准识别患者个性化需求；遵循“循序渐进”原则，分阶段设计从知识普及到技能强化的阶梯式干预；突出“同伴互助”原则，培育患者骨干形成“传帮带”机制；强化“动态调整”