医院感染控制自查自纠方案.docxVIP

医院感染控制自查自纠方案

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标尺。为持续提升我院感染控制工作实效，及时发现并消除潜在风险，特制定本自查自纠方案，旨在通过系统性的自我审视与改进，构建更为坚实的感染防控体系。

一、总则

（一）目的与依据

本方案旨在通过规范化、常态化的自查自纠机制，全面排查我院在感染控制各个环节存在的问题与薄弱点，依据国家相关法律法规、标准规范及我院内部管理制度，采取针对性整改措施，有效降低医院感染发生率，保障医患双方安全，提升医疗服务品质。

（二）适用范围

本方案适用于我院各临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有在院工作人员（包括医护人员、实习进修人员、工勤人员等）的医院感染控制相关活动。

（三）基本原则

1.预防为主，关口前移：将感染控制理念融入日常医疗行为，注重源头管理。

2.全面覆盖，突出重点：自查范围涵盖所有与感染控制相关的环节，同时重点关注高风险部门与高风险操作。

3.问题导向，务求实效：以发现问题、解决问题为核心，杜绝形式主义，确保整改措施落实到位。

4.持续改进，动态调整：将自查自纠作为一项长期工作，根据实际情况和上级要求，不断优化自查内容与方法。

二、组织领导

（一）医院层面

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，院感管理科、医务科、护理部、后勤保障部、设备科、药剂科、检验科等相关科室负责人为成员的医院感染控制自查自纠领导小组。领导小组负责统筹规划、组织协调、监督检查全院的自查自纠工作。日常办事机构设在院感管理科，负责方案的具体实施、数据汇总与分析反馈。

（二）科室层面

各科室成立由科主任、护士长为组长，感控小组成员及骨干医护人员组成的科室感染控制自查小组，负责本科室日常及定期的自查工作，并落实整改。

三、自查内容与方法

（一）自查内容

1.制度建设与执行力：感染控制相关制度、操作流程的健全性、更新及时性及实际执行情况。重点包括手卫生、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露防护、多重耐药菌管理等制度的知晓率与执行力。

2.手卫生管理：手卫生设施的配备与维护，手卫生知识的掌握程度，手卫生依从性及正确性。

3.标准预防与隔离措施：个人防护用品（PPE）的正确选择与使用，不同传播途径疾病患者的隔离措施落实情况，医疗用品、器械的清洁、消毒、灭菌程序与效果监测。

4.医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及登记的规范性。

5.重点部门感染控制：手术室、ICU、新生儿病房、产房、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的环境清洁、流程布局、人员管理、操作规范等。

6.重点环节感染控制：手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位感染的预防与控制措施落实情况。

7.抗菌药物合理使用：抗菌药物临床应用的管理、分级使用、围手术期预防用药规范等。

8.消毒药械与一次性使用医疗用品管理：采购、验收、储存、使用及效期管理。

9.医院环境卫生学监测：空气、物体表面、医护人员手、消毒灭菌物品等的监测频次与结果。

10.职业暴露与防护：职业暴露的报告、处理流程及防护知识培训。

11.感染暴发的监测与报告：感染暴发的识别、报告流程及应急处置能力。

12.人员培训与考核：各级各类人员感染控制知识与技能的培训、考核及效果。

（二）自查方法

1.日常巡查：院感管理科及各科室自查小组每日对本科室感染控制情况进行巡查。

2.定期检查：医院层面每季度组织一次全面自查，科室层面每月组织一次自查。

3.专项检查：针对特定问题或重点环节，如节假日后、新项目开展前、上级检查前等，开展不定期专项自查。

4.资料查阅：查阅相关制度文件、监测记录、培训记录、操作流程、医疗废物登记本等。

5.现场观察：观察医护人员操作行为、防护措施落实、环境清洁消毒等情况。

6.提问与考核：通过口头提问、书面测试、操作演示等方式，评估相关人员对感染控制知识的掌握程度和技能水平。

7.数据分析：对医院感染监测数据、微生物检测数据等进行分析，查找潜在风险。

四、自纠整改与持续改进

（一）问题登记与原因分析

对自查中发现的问题，要详细记录在《医院感染控制自查问题登记表》中，明确问题所在科室、具体表现、发现时间及发现人。科室及院感管理科需组织相关人员对问题产生的原因进行深入分析，区分是制度不完善、执行不到位、培训不足还是资源配备问题等。

（二）制定整改措施与时限

针对每个问题，制定具体、可操作的整改措施，明确责任科室、责任人及完成时限。整改措施应具有针对性，能够从根本上解决问题。

（三）整改落实与效果评估

责任科室严格按照整改计划推进整改工作。院感管理科负责对整改情况进行跟踪督办。整改完成后，需对整