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自身免疫性肝炎的治疗经验

目录

02

诊断标准

01

疾病概述

03

治疗方案

04

治疗监测

05

特殊人群治疗

06

预后与随访

01

疾病概述

Chapter

定义与病理特征

组织学金标准

肝活检显示界面性肝炎伴浆细胞浸润是诊断核心依据，晚期可见肝细胞玫瑰花环样排列和纤维化，需与病毒性肝炎、药物性肝损伤等鉴别。

特异性抗体表现

根据血清自身抗体分为Ⅰ型（ANA/SMA阳性）、Ⅱ型（抗-LKM1阳性）及Ⅲ型（抗-SLA/LP阳性），其中Ⅰ型最常见，占病例的80%以上，但分型对治疗选择影响有限。

免疫介导的慢性肝炎

自身免疫性肝炎是由异常自身免疫反应攻击肝细胞导致的慢性炎症性疾病，特征为血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症及自身抗体阳性，病理可见淋巴细胞和浆细胞浸润为主的界面性肝炎。

流行病学数据

性别与年龄分布

女性患者占比超过80%，呈现10-30岁及40岁以上双峰发病年龄，近年来老年女性发病率显著上升，可能与免疫衰老机制相关。

01

全球发病率差异

欧美国家年发病率约1-2/10万，患病率约20/10万，我国病例数呈上升趋势，但具体流行病学数据仍需大规模研究确认。

遗传易感性

HLA-DR3和HLA-DR4基因型携带者患病风险显著增加，约34%患者合并其他自身免疫性疾病如甲状腺炎、类风湿关节炎。

疾病负担

未规范治疗者3年生存率仅50%，而接受标准治疗后20年生存率可达80%，但30%患者初诊时已进展至肝硬化。

02

03

04

临床分型（1/2/3型）

Ⅰ型AIH

最常见类型，抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（SMA）阳性，好发于成年女性，对糖皮质激素反应良好，但易复发。

以抗肝-肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）阳性为特征，多见于儿童，病情进展快，易发展为肝硬化，需更积极的免疫抑制治疗。

抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（抗-SLA/LP）阳性，部分学者认为其临床特征与Ⅰ型相似，建议归为Ⅰ型亚类，治疗原则与Ⅰ型一致。

Ⅱ型AIH

Ⅲ型AIH

02

诊断标准

Chapter

血清学标志物检测

抗核抗体(ANA)和抗平滑肌抗体(SMA)是1型AIH的特征性标志物，高滴度阳性(≥1:40)具有诊断价值；抗肝肾微粒体抗体(抗-LKM1)则特异性提示2型AIH，儿童患者中阳性率较高。

核心抗体检测

血清IgG显著升高超过正常值上限1.5倍是重要支持证据，约80%患者出现该表现，动态监测IgG水平可评估疾病活动度。

免疫球蛋白水平

需通过乙肝表面抗原、丙肝抗体等检测排除病毒性肝炎，同时需检测抗线粒体抗体(AMA)以鉴别原发性胆汁性胆管炎(PBC)。

排除性检测

组织病理学特征

特殊结构改变

肝细胞玫瑰花样排列(玫瑰花结)和穿入现象是特征性微观表现，有助于区别于药物性肝损伤或病毒性肝炎。

胆管损伤评估

需注意是否合并胆管病变，若出现胆管消失或损伤需考虑重叠原发性硬化性胆管炎(PSC)可能。

界面性肝炎

肝活检显示汇管区周围肝细胞坏死伴淋巴细胞浸润，浆细胞大量聚集是该病的典型表现，严重者可出现桥接坏死。

纤维化分期

根据Ishak评分系统评估纤维化程度，从门静脉周围纤维化(1期)至肝硬化(6期)，指导治疗决策和预后判断。

包含女性性别、血清抗体类型、IgG水平、肝组织学等17项参数，总分≥15分确诊，10-15分疑似，需结合肝活检确认。

修订版评分系统

基于ANA/SMA滴度(≥1:40)、IgG升高(ULN)或典型组织学三项中满足两项即可确诊，敏感性达88%，特异性达97%。

简化诊断标准

针对儿童患者增加抗-LKM1抗体权重，要求排除Wilson病等遗传代谢病，组织学中浆细胞浸润≥5%有诊断意义。

儿童专用标准

国际诊断评分系统

03

治疗方案

Chapter

糖皮质激素应用

初始剂量控制

泼尼松起始剂量通常为0.5-1mg/kg/天（最大60mg/天），4周内逐步减量至维持剂量5-10mg/天，需配合肝功能指标动态调整。

联合免疫抑制剂

对于激素依赖或无效患者，推荐联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/天）治疗，可减少激素用量并降低骨质疏松等副作用风险。

疗程个体化制定

标准疗程至少24个月，但需根据组织学缓解情况（肝活检证实炎症分级≤1级）决定停药时机，复发患者需长期维持治疗。

免疫抑制剂选择

常用剂量1-2mg/kg/天，与糖皮质激素联用可减少后者用量30%。用药前需检测TPMT酶活性，避免严重骨髓抑制。

硫唑嘌呤的协同作用

剂量范围1.5-3g/天，适用于硫唑嘌呤不耐受者。需监测CMV病毒感染风险，服药期间禁止接种活疫苗。

起始剂量0.05-0.1mg/kg/天，目标血药浓度5-10ng/ml。较环孢素更少引起多毛症，但糖尿病风险增加1.8倍。

吗替麦考酚酯的替代方案

血药浓度需维持在150-250ng/ml，用于激素耐药病例。常见副