2025年护理不良事件案例试题及答案.docxVIP

2025年护理不良事件案例试题及答案

1.单项选择题（每题1分，共30分）

1.12025年3月，某三甲医院神经内科夜班护士误将10%氯化钾注射液当作0.9%氯化钠注射液为一名68岁脑梗死患者冲封PICC管，导致患者突发心脏骤停，抢救无效死亡。该事件在NCCMERP分级中应归为哪一级？

A.B级B.D级C.F级D.I级

答案：C

1.2上述事件中，护士在核对环节仅执行了“三查七对”中的“三查”，未核对药品有效期与质量，其行为属于哪类失误？

A.知识型失误B.技能型失误C.违规型失误D.系统型失误

答案：C

1.3医院事后启动RCA，发现近三个月氯化钾与氯化钠在智能药柜中相邻摆放，且系统未设置高警讯药品警示。该根因属于哪一层级？

A.患者因素B.任务因素C.环境因素D.组织管理因素

答案：D

1.4RCA团队使用鱼骨图分析，下列哪项不属于“人”这一主骨下的子骨？

A.夜班疲劳B.入职培训不足C.药柜界面设计缺陷D.年轻护士经验缺乏

答案：C

1.5医院随后修订制度：高警讯药品必须单独区域、红色标识、双人开锁。该措施属于哪级预防？

A.强制B.警示C.教育D.工程

答案：A

1.6患者家属提出医疗事故技术鉴定，市医学会受理后应在多少日内出具鉴定书？

A.15日B.30日C.45日D.60日

答案：C

1.7若家属对首次鉴定不服，可在收到结论之日起多少日内申请再次鉴定？

A.7日B.10日C.15日D.30日

答案：C

1.8该事件导致科室护理质量扣分，护理部依据《护士条例》对当事人作出暂停执业6个月的处罚，必须报哪一部门备案？

A.卫健委医政科B.卫生监督所C.护理学会D.医院党委

答案：A

1.9医院在事件报告系统中使用SAC分级，若损害程度为“死亡”，发生概率为“可能”，则SAC矩阵等级为：

A.1级B.2级C.3级D.4级

答案：A

1.10科室召开安全例会，使用“5Why”法追问“为什么氯化钾会被误拿”，第三层追问得到的答案是“药柜无高警讯提示”，该层原因属于：

A.直接原因B.近端原因C.远端原因D.根原因

答案：B

1.11医院引入条形码扫描，扫描失败时系统自动锁屏并语音报警，该策略属于HFMEA中的哪一步？

A.危害分析B.决策树分析C.故障模式识别D.措施优化

答案：D

1.12若医院欲评估改进后流程可靠性，首选的指标是：

A.护理工时B.用药差错率C.患者满意度D.护士离职率

答案：B

1.13患者死亡后，病区需在多少小时内通过“医疗安全不良事件系统”上报至卫健委？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C

1.14医院对高警讯药品实施“双人核对+扫码+拍照留存”，该措施属于HFMEA评分中哪一项得分最高？

A.严重度B.发生概率C.可探测度D.风险优先数

答案：C

1.15该事件被媒体报道后，医院启动危机公关，首要遵循的原则是：

A.速度第一B.承担责任C.系统改进D.真诚沟通

答案：A

1.16医院对全体护士进行高警讯药品知识考核，成绩低于多少分需离岗再培训？

A.60分B.70分C.80分D.90分

答案：C

1.17该事件发生后，护理部将“氯化钾误用”纳入科室质量敏感指标，其数据收集周期为：

A.日B.周C.月D.季度

答案：C

1.18若医院使用PDCA循环改进，其中“C”阶段最常用的工具是：

A.甘特图B.控制图C.直方图D.散点图

答案：B

1.19医院邀请患者家属参与开放日，讲解高警讯药品管理，此举体现的患者安全目标是：

A.有效沟通B.患者参与C.持续改进D.领导支持

答案：B

1.20该事件被写入年度《患者安全报告》，其公开范围应遵循：

A.院务公开B.党务公开C.医务公开D.护理公开

答案：A

1.21医院使用HFMEA决策树，对“取消氯化钾静脉推注”这一措施，若“失效可被及时发现”选“是”，则下一步应：

A.取消该措施B.重新设计流程C.接受风险D.加强培训

答案：B

1.22该事件发生后，医院对智能药柜进行升级，增加人脸识别，该投入属于：

A.