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生活质量问卷(SGRQ)

姓名_____________日期________________

这份问卷的设计，是为了让医生更清楚地了解你的呼吸疾病对您的生活有多少困扰，

你的日常生活有哪些变化，从而更好地指导你的治疗。如果在前后不同的时间回答这份问

卷，还可以动态了解你的生活质量在哪些方面发生了变化。请把这份问卷打印,回答完后寄

给：100730，北京协和医院呼吸科徐凯峰大夫。如果采用电子版回答，可直接通过电子

邮件发到:kaifeng.lam@。谢谢你的参与。

现在，回答开始，请找一个安静的地方独立完成，不要让别人帮助你或讨论，选者你

认为最恰当得答案。选择答案时请不要考虑太久。

首先对您近期的呼吸困难程度评分：_________分

当前呼吸困难自我评分(0-10分)：

0没有不适

0.5非常非常轻微的不适

1非常轻微

2轻微

3中度

4有些严重

5严重

6--

7非常严重

8--

9非常非常严重

10最严重

请注意，回答您认为最恰当的答案，不要遗漏问题，不要和别人讨论，我们关心的是您

自己的答案，而不是您的家人或医生的看法。回答完后，请检查是否完成了所有问题。

1

第一部分：

关于在过去的3个月内你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案：

请选择一个能体现你目前健康状况的描述，并在方框内打“√”

1、在过去的3个月内，咳嗽情况：□1周中绝大部分时间

□1周中有几天

□1月中有几天

□仅在肺部有感染时

□没有

2、在过去的3个月内，咳痰情况：□1周中绝大部分时间

□1周中有几天

□1月中有几天

□仅在肺部有感染时

□没有

3、在过去3个月内，气短的发生情况：□1周中绝大部分时间

□1周中有几天

□1月中有几天

□仅在肺部有感染时

□没有

4、在过去的3个月内，喘息发作情况：□1周中绝大部分时间

□1周中有几天

□1月中有几天

□仅在肺部有感染时

□没有

5、在过去的3个月内，我曾出现过几请选择一个合适的方框，并打“√”

次严重