口腔终止治疗退款协议书.docx

口腔终止治疗退款协议书

甲方（口腔医疗机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（患者）：

姓名：

身份证号：

地址：

联系方式：

鉴于：

1.乙方因口腔问题于[具体日期]与甲方达成口腔治疗协议，接受甲方提供的口腔治疗服务。

2.由于[具体原因，如治疗效果未达预期、患者自身身体原因等]，乙方提出终止口腔治疗并要求退款，甲方同意乙方的请求。

双方经友好协商，就终止口腔治疗及退款事宜达成如下协议：

一、治疗终止

自本协议生效之日起，甲乙双方终止原口腔治疗协议，甲方停止为乙方提供后续的口腔治疗服务。

乙方应配合甲方办理治疗终止的相关手续，包括但不限于交还治疗相关的病历资料、器械等