病历书写规范管理制度.pdfVIP

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准

确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需

复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确

的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、

层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或者主观判断。书写过

程中浮现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均

须用正楷签署全名，不得用草书或者外文签名，更不能只签一个姓代

替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对

病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。出院

记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。

因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内

据实补记，并加以注明。

五、对按照规定需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当

由患者本人或者其委托代理人签署允许书。患者不具备彻底民事能力

时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲

属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理

人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或

者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情

况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应

派有一定经验的医师、护士担任。

二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热

情接待，太度温和，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好

门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。

四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应

定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗

方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊药房划价、发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗

室的检查指导，必要时亲自操作。

六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止

交叉感染，做好疫情报告。

七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，

有计划地收病人住院治疗。

八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须

请假，经临床科主任允许，作好代班安排。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由科主任、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床

经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需根据病情提

出抢救方案，并即将报告业务院长。

二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储

存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性

能及使用方法，抢救室物品普通不外借，以保证应急使用。

三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通

道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。

四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，

坚守岗位，严格执行各种规章制度。

五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并

要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危重病人应就地

抢救，待病情稳定后才干挪移。

六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、

用药情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两

人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。

七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请

家属签字，病危要签病危通知单。

八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病

人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或者危重抢

救(死亡)报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。

一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医

疗护理制度及技术操作规程。

二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制

度、死亡病倒讨论制度等核心制度。

三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及

危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示