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咯血的诊断与治疗总结2026

一、概念

咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。

咯血需与上呼吸道出血鉴别，应仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，鼻腔后部出血易与咯血混淆，鼻咽镜检查可确诊。

咯血需与呕血鉴别，可从病因、出血前症状、出血方式、出血颜色、血中混有物、酸碱反应、黑便、出血后痰的性状等方面进行区分。

二、病因与发生机制

病因：

支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。

肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素

沉着症、肺出血肾炎综合征等，在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。

心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。

其他：血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症等，以及药物和毒物相关性咯血、有创性检查和治疗等。

发生机制：支气管黏膜或毛细血管通透性增加、肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂、小支气管动脉或动脉瘤破裂、动静脉瘘破裂、凝血障碍等。

三、临床表现

发病年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；40岁以上有长期吸烟史者应高度注意支气管肺癌的可能性；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。

咯血量：每日咯血100ml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，24h内咯血大于500mL(或1次咯血量100mL以上)为大量咯

血。

大咯血常见疾病：主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。

部分疾病咯血情况：慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性

痰，常伴有剧烈咳嗽；支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。

失血量与症状的关系：失血量在400ml以下，常无自觉症状，血容量可由组织液及脾贮血补偿，循环血量在1h内改善；出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，急性失血在400ml以上；有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，出血量大，失血至少在1200ml以上；出血继续，出现气短、无尿时，急性失血已达2000ml以上。

咯血的颜色和性状：鲜红色见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿等；铁锈色见于肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻

样见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；浆液性粉红色泡沫痰见于左心衰竭；黏稠暗红色血痰见于肺栓塞；暗红色血痰见于二尖瓣狭窄。

四、伴随症状

伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

伴胸痛：肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。

伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等。

伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。

伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出

血热等。

伴杵状指(趾):支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。

五、问诊要点

确认是否咯血。

发病年龄；咯血量、性状、颜色。

伴随症状。

咯血对患者的影响(负性情绪、并发症)。

诊治、护理过程。

相关的疾病史及诱发因素。

六、临床诊断与治疗

临床诊治思维及路径：接诊患者后，应除外口腔、鼻腔出血、上消化道出血，对于咯血患者，根据病情分为急性、短时大量咯血和慢性、少量、中量咯血，前者危及生命，需紧急处理，对于预后不良的传染性疾病、恶性疾病等，应及时诊断和治疗。

治疗：

总体原则：根据病情严重程度和病因确定治疗措施，包括止血、病因治疗、预防窒息和失血性休克等。

卧床休息：咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免搬动。出血部位明确者取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位，缺氧者吸氧。

咳嗽处理：原则上不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。但频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，可给予可待因或含有可待因的复方制剂，或右美沙芬口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药。安慰患者，消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

其他注意事项：保持大便通畅，避免用力排便加重出血。患者饮食以流质或半流质为主，大咯血期间禁食，禁食期间给予足够热量。对已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或低氧血症者，给予氧疗，保持呼吸道通畅，观察生命体征及咯血量，注意水电解质平衡，做好抢救窒息的准备工作。若咯血由药物或毒物引起，应尽快停用抗凝药物，给予拮抗药物，必要时洗胃、进行血液透析及血滤治疗。

药物治疗：

垂体后叶素：含有催产素及加压素，是治疗咯血尤其是大咯血的首选药物，用法为通常以5-10U加入到25%葡萄糖溶液20-40mL缓慢静脉注射，继之以10-20U加入到5%的葡萄糖溶液250-500mL中缓慢静