气管插管规范(《新英格兰杂志》)——.pdfVIP

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禁忌症

在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，

但气管插管仍有极少的禁忌症。直接喉镜下气管插管对已行部分气管

横断的患者相对禁忌，因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损

伤。在这些患者中，手术气道管理可能是必需的，不稳定颈椎损伤不

是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。助手应该

站在床旁一侧托住患者的头、颈，使患者双肩保持自然体位。敞开或

去掉患者颈部衣领口，保持患者口腔全部张开。当不需要紧急插管，

则应该首先评估插管的难点。

插管所需器材

插管前需要准备好以下器材：手套、口罩、吸引器（插管前检

查是否正常）、球瓣面罩(连接好氧气源)、10ml注射器、通气道内

导管夹（如果没有，就用布胶带代替）、潮气末二氧化碳检测器、气

管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。

使用的喉镜镜身主要有两种：Machintosh氏(弯型)及Miller氏

(直型)。每种镜身有不同的型号，不同镜身的使用技术略有差异。

根据术者的经验和个人喜好选择镜身。3号或4号Macintosh氏型

及2号或3号Miller氏型适用于大多数的成年病人。

气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气

管内插管适用于大多数成年人，对于小儿可用如下方法推算：年龄÷

4+4=插管型号、小儿的小指末节宽度＝插管的外径、根据小儿的

身高或身长计算法（如Broslow–Luten复苏胶带）插管可以选择有

套囊的或无套囊的。有套囊的插管适用于成人或年长儿。无套囊的插

管则适用于较年轻的患者（所需的插管直径小于5.5mm）。

插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管

之间的腔隙，这可以避免漏气及胃内容物的吸入。

气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证其均可正常使用，人员

到位，若情况允许，必须让病人或其家属签好知情同意书。

注入气体使套囊膨胀，以此来检查套囊是否漏气。把导管管芯插

入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必

要时，管芯还起类似―曲棍球‖的方法来重塑气管导管，使其易于进入

上咽喉部。还应准备好吸痰器以备用。开放静脉通道，若时间和病情

允许时，最好接好监护仪。插管时，让助手观察监视仪并及时汇报病

情变化。调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。无禁忌症时，把

枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸

使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。当患者是婴儿时，

通常则不需使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，以其枕部为支撑点

时即可使其呈吸气位。若患者情况允许，可于插管前，用非回吸面罩

或球瓣面罩先与患者以至少3分钟以上的100％纯氧。这样可以用氧

气取代之前被氮气占据的肺泡。这一步骤还可大大减少插管时正压通

气的时间，从而进一步降低了误吸胃内容物的风险。插入喉镜前，如

佩戴假牙者，应先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通气时，则需重新

戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷状或镇静状，助手应用

力压迫环状软骨。这种方法（Sellick方法）可以压迫处于环状软骨

和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若气道扭曲，则应减少压

力以充分暴露声门。

镇静与麻醉

在许多病例中，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些

药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更

加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难点进行

评估。通常你能够预测到，以下情况插管会比较困难：如患者既往有

插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽

部结构可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学

畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管

插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当

制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性

树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。

操作步骤

术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握

住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移

动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。镜身理

想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型，则要把

它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。如果用的是直型，则把它放到会

厌后方。正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45度角，就可以看

到声带。沿着喉镜手轴向