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电子病历标准模板及填写指南

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）作为现代医疗体系的核心组成部分，其规范化书写与管理直接关系到医疗质量、医疗安全、医患沟通效率乃至医疗数据的深度利用。一份内容详实、逻辑清晰、要素完整的电子病历，不仅是对患者诊疗过程的客观记录，更是医疗决策、教学科研、医疗付费以及法律维权的重要依据。本文旨在提供一套相对通用的电子病历标准模板框架，并辅以详尽的填写指南，以期为临床医务人员提供切实可行的操作参考，推动电子病历书写的标准化与精细化。

一、电子病历的核心构成与标准模板框架

电子病历的构成应遵循《病历书写基本规范》及相关国家与行业标准，力求全面、客观、及时、准确地反映患者的诊疗全过程。其基本框架应包含以下核心模块：

（一）患者基本信息与建档信息

此部分为病历的“身份标识”，是后续一切诊疗活动的基础关联信息。应包含患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、国籍、身份证号（或其他有效证件号码）、联系电话、现住址、户籍地址、工作单位、紧急联系人及联系方式等。建档时需特别注意信息的准确性与完整性，尤其是联系方式和过敏史（药物及食物）等关键信息，应反复核对，确保无误。系统应支持唯一患者标识（如病案号）的自动生成与关联。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间的简要概括，是引导医生进行诊断思路的起点。书写要求精炼、准确，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“咳嗽咳痰伴发热X天”，“间断胸痛X小时”。应避免使用诊断性语言，以患者自身感受和客观表现为主。

（三）现病史

现病史是病历的核心部分，是对患者本次疾病发生、发展、演变及诊疗经过的详细记录。应按时间顺序，围绕主诉展开，具体包括：

1.起病情况与患病时间：明确疾病开始的具体时间和可能的诱因。

2.主要症状特点：详细描述症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

3.病情发展与演变：症状自出现以来的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现或原有症状的改变。

4.伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

5.诊治经过：患者本次发病后，在其他医疗机构的就诊情况，包括已做的检查、诊断结果、所用药物（名称、剂量、用法、疗程）及治疗反应。尤其注意记录重要的阴性检查结果。

6.一般情况：发病以来患者的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

（四）既往史

记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：

1.平素健康状况：如平素体健、虚弱等。

2.既往疾病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，包括疾病名称、确诊时间、主要临床表现、诊治经过、转归情况及有无后遗症。特别是与本次疾病相关的疾病史应详细描述。

3.手术史：手术名称、时间、原因、术式、地点及术后恢复情况。

4.外伤史：受伤时间、原因、部位、性质、程度及诊治经过。

5.输血史：输血时间、原因、血型、输血量及有无输血反应。

6.预防接种史：按国家规定的预防接种程序简要记录。

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史

1.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、饮食习惯等）、职业及工作环境（有无粉尘、毒物接触史）、有无冶游史、有无重大精神创伤史等。

2.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经及末次月经时间）；生育史（妊娠次数、分娩次数、流产次数、有无难产史、子女健康状况）。

3.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史（如高血压、糖尿病、肿瘤等）。如直系亲属已故，应注明死亡原因及年龄。

（六）体格检查

体格检查应按照系统顺序进行，全面、细致、准确记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、皮肤黏膜（颜色、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣等）、淋巴结（全身浅表淋巴结有无肿大）。

2.头颈部：头部（颅骨、头皮、眼、耳、鼻、口咽、颈部）。

3.胸部：胸廓、肺脏（视、触、叩、听）、心脏（视、触、叩、听）。

4.腹部：视、触、叩、听。

5.肛门直肠与外生殖器：根据病情需要进行检查。

6.脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢关节有无红肿、畸形、活动度。

7.神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征。

（七）辅助检查

详细记录入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，包括检查日期、检查项目、检查地点、主要数据及结论。如血常规、尿常规、粪常规+潜血、生化检查、凝血功能、影像学检查（X线、CT、MRI、超声等）、心电图、内镜检查、病理