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老年心肾综合征利尿剂应用共识序贯肾单位阻断处理利尿剂抵抗2026

心肾综合征

心肾综合征(cardiorenalsyndrome,CRS)最早的定义是急性失代偿性

心衰治疗期间出现的肾功能恶化，伴有持续充血和利尿剂抵抗的临床综

合征。

广义的CRS被认为是一系列以相互恶化为特征的急性或慢性心、肾疾

病，即心脏或肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，

形成恶性循环，最终导致心脏和肾脏功能共同损害的临床综合征。

容量失和循环系统血流动力学改变是心肾综合征发生和发展过程中

的重要问题。

有效的利尿可明显改善心、肾功能，缓解相关症状，但利尿剂使用不当

则可能引发肾功能损伤。

利尿剂使用前容量状态的临床评估

共识1:使用利尿剂前，必须准确评估患者的容量状态。短期内患者体

质量的变化、液体出入量以及容量超负荷相关的症状和体征是容量状态

评估的基础(推荐级别：强烈推荐)。一般来说，40mg吠塞米利尿的

预期反应为每日排水3000~4000mL、排钠200~300mmol/L。但CRS

时有40%左右的患者不能达到这个目标，这与CRS患者的充血或容量

状况密切相关。

共识2:采用动态监测血清或血浆利钠肽水平变化、超声检测下腔静脉

直径和（或）下腔静脉塌陷指数、CVP监测以及生物电阻抗分析等方法可

评估患者的容量状态，但需注意老年状态对这些检验、检查结果的影响

（推荐级别：强烈推荐）。

老年人下肢水肿可能不明显，因为老年人皮肤弹性下降、肌肉萎缩。

NT-roBNP升高常提示容量超负荷，但其主要依赖肾脏清除，故在

CRS患者中二者并不等同，其绝对数值不能作为确定容量状态的阈值，

应动态监测其水平的变化。

心肾综合征利尿剂的应用原则

共识3：在利尿剂使用之前，应尽快改善心排血量、恢复肾脏的血浆灌

注压。当MAP60mmHg时，在确定没有明显血容量不足的情况下应

尽快使用升压药物来提升血压。（推荐级别：推荐）。

肾脏灌注压^MAP-CVPo

MAP降低是导致肾脏灌注不足、出现尿量减少的常见和重要的机制。

当肾脏灌注不足时，过度利尿可能导致肾灌注压的进一步降低。

一般情况下，老年人MAP维持在80mmHg左右有利于肾脏的灌注。

共识4：只有明确存在有血管内充血和水钠潴留的患者，才考虑使用利

尿剂治疗。老年患者因心肺功能减退和静脉顺应性下降，静态CVP值

易受干扰，补液前后CVP变化有助于判断患者的容量反应性，在老年

患者容量管理中应动态监测CVP的变化（推荐级别：强烈推荐）

首先纠正可能存在的低血容量，目标CVP应维持在8~10cmH2O,且

利尿速度需与血管内外液体再分布速率相匹配，利尿速度过快可发生肾

前性损伤。

补液前后ACVP2cmH2O,说明反应性良好，可继续补液；ACVP

5cmH2O,需停止快速补液。

共识5：注意血管扩张剂、正性肌力药物等在心肾综合征治疗中与利尿

剂的协同作用和对血压的影响（推荐级别：强烈推荐）。

正性肌力药物主要用于因心排血量降低导致的肾血流量减少而出现的

肾脏低灌注情况。

①多巴酚丁胺可增加肾血流量和肾小球滤过率，但可能会损害肾髓质的

氧合作用，增加肾需氧量。

②去甲肾上腺素等血管加压药可以维持MAP以确保适当的肾脏灌注压,

但剂量过大会导致内脏血管的收缩，加重肾损伤。

③米力农可诱导血管舒张、增强经肾灌注压力并增加肾血流量和肾氧输

送。④左西孟旦可增强利尿作用，改善左室功能、舒张肾小球前血管、

增加肾脏血流量。

常用的利尿药物

共识6：祥利尿剂是心肾综合征患者最常用的利尿药，衰弱的老年人应

从低剂量开始，避免因容量或血流动力学改变过快而造成严重的不良反

应（推荐级别：强烈推荐）。

共识7：吠塞米的口服生物利用度变异较大，治疗重症心肾综合征建议

采用静脉注射的方式，各种祥利尿剂可以按等效剂量交替使用（推荐级

别：强烈推荐）。

味塞米静脉剂量建议：如患者未使用过利尿剂，可从40mg吠塞米或其

他等效祥利尿剂（如布美他尼2mg或托拉塞米20mg）开始；如患者使用

过利尿剂，则采用平时使用剂量的1~2倍。

味塞米压力试验：如患者未使用过利尿剂，可给予吠塞米l.Omg/kg（最

大60mg）静推；如患者正在接受长期的利尿剂治疗，则给予

l.5mg/kg（最大1OOmg）静推。无论使用哪种方法，若用药后2h内的