口腔医疗机构-固定义齿修复知情同意书.docx

口腔医疗机构-固定义齿修复知情同意书

尊敬的患者及家属：

为确保您对固定义齿修复治疗的充分理解与知情选择，根据《医疗知情同意书书写规范》及相关法律法规要求，现将本次治疗的必要性、可行性、潜在风险及注意事项向您详细说明，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、患者基本信息与治疗背景

您于____年____月____日因“____”（主诉，如“右上后牙缺失3个月，要求修复”“左下第一磨牙牙体缺损过大，无法充填”等）就诊。经临床检查，您的口腔现状为：____（描述具体情况，如“右上6缺失，缺牙间隙正常，邻牙7、5牙体完整，无松动，牙龈无红肿；咬合关系基本正常，开口度、开口型无异常”