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学生辍学流失家访调查表及分析模板

前言

学生辍学流失问题，不仅关乎个体未来的发展，更牵动着家庭的希望与社会的和谐稳定。及时、准确地掌握每一位辍学学生的具体情况，深入剖析其背后复杂的成因，是有效开展劝返复学工作、保障适龄儿童少年接受义务教育权利的关键前提。为此，我们精心设计了本套《学生辍学流失家访调查表及分析模板》，旨在为教育工作者提供一套科学、系统、实用的工具，以期在控辍保学工作中发挥积极作用，为每一位学生的成长保驾护航。

第一部分：学生辍学流失家访调查表

一、学生基本信息

项目

内容

备注(如无则填“无”)

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学生姓名

性别

□男□女

出生年月

原就读学校

原就读年级/班级

学籍号

辍学/疑似辍学日期

家庭详细住址

学生联系电话

家长/监护人姓名

家长/监护人联系电话

与学生关系

二、家访基本信息

项目

内容

备注

:---------------

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家访日期

年月日

家访时间

上午/下午/晚上时分

家访人员

(姓名、单位、职务)

家访次数

第次家访

家访地点

□学生家中□其他(请注明)

在场家庭成员

(姓名、与学生关系、联系电话)

三、家庭基本情况调查

1.家庭成员构成及健康状况：

*家庭成员姓名、年龄、职业、健康状况：

*家中是否有长期患病成员或残疾人员：□是□否（如有，请简述情况：）

2.家庭经济状况：

*主要经济来源：□农业□务工□经商□低保□其他（请注明：）

*家庭年收入大致范围：□困难□一般□较好

*是否享受过教育资助政策（如两免一补、助学金等）：□是□否（如有，请简述：）

*家庭是否存在重大经济支出（如医疗、债务等）：□是□否（如有，请简述：）

3.家庭教育情况：

*家长/监护人文化程度：父亲母亲/监护人

*家长/监护人对学生受教育的重视程度：□非常重视□比较重视□一般□不重视

*家庭教育方式：□民主引导□严厉管教□放任自流□溺爱□其他

*学生在家表现（学习、生活习惯等）：

四、辍学原因调查（请根据实际情况，选择或填写，可多选，并请详细说明）

1.学生自身层面：

*□学习困难，跟不上进度，失去学习兴趣

*□学习态度不端正，厌学情绪严重

*□与同学、老师关系不融洽，存在人际交往障碍

*□身体原因（请具体说明：）

*□心理原因（如自卑、抑郁、焦虑等，请具体说明：）

*□沉迷网络游戏、手机等，无法自拔

*□有不良嗜好或行为习惯（请具体说明：）

*□想早日打工挣钱或帮衬家里

*□对所学知识或学校生活不适应

*□其他（请详细说明：）

2.家庭层面：

*□家长对教育重视不够，认为读书无用

*□家长对学校或教师有意见或误解

*□家庭经济困难，无力承担相关费用（请具体说明：）

*□需要学生在家务农、务工或照顾家人（请具体说明：）

*□家长监护缺失或监护不当（如单亲、留守、父母离异/亡故等，请说明：）

*□家庭教育方式简单粗暴，导致学生逆反

*□重男轻女思想影响

*□其他（请详细说明：）

3.学校层面（客观反映，不指责）：

*□学校管理存在不足（请具体说明：）

*□教师教育教学方法不当（请具体说明：）

*□学生在校受到欺凌或不公平对待

*□学校课程设置或活动安排未能吸引学生

*□对学困生帮扶不够

*□其他（请详细说明：）

4.社会层面：

*□受社会不良风气影响（如“读书无用论”、攀比等）

*□受校外人员引诱、胁迫（请具体说明：）

*□当地存在早婚早育习俗影响

*□其他（请详细说明：）

5.主要辍学原因（综合判断，填写最主要的1-2项）：

6.次要辍学原因（综合判断，填写1-2项）：

五、学生及家长意愿与诉求

1.学生本人意愿：

*□愿意返校继续就读□不愿意返校（请说明原因：）□犹豫不定（请说明顾虑：）

*若愿意返校，希望就读年级/班级：

*对学校/老师有何期望或要求：

2.家长/监护人意愿：

*□支持学生返校继续就读□不支持（请说明原因：）□犹豫不定（请说明顾虑：）

*对学校/老师有何期望或要求：

3.学生及家长目前面临的主要困难和诉求（希望政府、学校或社会提供哪些帮助）：

六、家访初步结论与建议

1.家访情况小结：(简要概