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病历书写基本规范考试题及答案

一、选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写的文字应当使用（）

A.汉语

B.英语

C.汉语和英语

D.拼音

答案：A

2.病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项（）

A.客观性

B.准确性

C.完整性

D.简洁性

答案：D

3.以下哪项不是病历书写的基本要求（）

A.字迹清晰

B.语言规范

C.文字简练

D.使用方言

答案：D

4.病历书写中，对于患者的一般情况，以下哪项不是必须记录的内容（）

A.姓名

B.性别

C.年龄

D.身份证号

答案：D

5.以下哪种情况不需要在病历中详细记录（）

A.患者主诉

B.病史采集

C.体格检查

D.患者家庭住址

答案：D

6.病历书写中，以下哪种情况不需要记录（）

A.患者入院时间

B.患者出院时间

C.患者手术时间

D.患者就诊时间

答案：D

7.病历书写中，以下哪项是错误的（）

A.病历书写应当使用医学术语

B.病历书写应当使用规范的医学术语

C.病历书写可以使用非医学术语

D.病历书写应当避免使用缩写

答案：C

8.以下哪种情况需要在病历中记录患者的联系方式（）

A.患者主动提供

B.患者病情危重

C.患者需要随访

D.患者要求保密

答案：C

9.以下哪项不是病历书写的基本结构（）

A.主诉

B.病史

C.诊断

D.治疗方案

答案：D

10.以下哪项不是病历书写的基本要求（）

A.病历应当连续书写

B.病历应当使用规范的医学术语

C.病历书写应当遵循时间顺序

D.病历书写应当使用缩写

答案：D

二、填空题（每题2分，共20分）

1.病历书写应当遵循客观性、准确性、完整性和及时性原则。

2.病历书写中，对于患者的一般情况，必须记录内容包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

3.病历书写中，病史采集主要包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯等。

4.病历书写中，体格检查主要包括生命体征、全身各系统检查等。

5.病历书写中，辅助检查主要包括实验室检查、影像学检查、心电图等。

6.病历书写中，诊断包括初步诊断和最终诊断。

7.病历书写中，治疗方案包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

8.病历书写中，病程记录主要包括病情变化、治疗效果、并发症等。

9.病历书写中，出院小结包括出院诊断、治疗效果、出院医嘱等。

10.病历书写中，应当使用规范的医学术语，避免使用缩写。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写应当使用汉语。（正确）

2.病历书写中，患者的主诉是必须记录的内容。（正确）

3.病历书写可以使用非医学术语。（错误）

4.病历书写中，对于患者的家庭住址必须详细记录。（错误）

5.病历书写中，应当遵循时间顺序。（正确）

6.病历书写中，可以不记录患者的联系方式。（错误）

7.病历书写中，诊断必须明确。（正确）

8.病历书写中，治疗方案应当具体。（正确）

9.病历书写中，病程记录可以省略。（错误）

10.病历书写中，出院小结可以不写。（错误）