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医疗机构依法执业自查报告

医疗机构依法执业自查报告「篇一」

根据20xx年12月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评

价细则》的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了自查自纠，重点查找在医

疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高。现

将自查情况汇报如下：

一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗服

务的安全性和有效性。医务科深入科室，现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难

病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的

落实情况。

二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医疗质量管理委

员会”，委员会制订医疗质量管理与控制方案，医务科每周下科室抽查运行病历，

病案室每月查看归档病历，进行病历内涵的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的

填写等，对查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发

“督导反馈”，要求及时整改。督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手

术安全核对制度》等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安

全。

为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业素质，医务科

每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业务考试，巩固和提高了医务

人员的理论知识。

三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统一收集、核查

医疗安全事件，制订了防范预案和处理程序，对全体员工进行了培训和教育。建立

和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，制订了“危急值”报告制度和处置流

程，制订了手术患者术前制度，制订了手术安全核查与风险评估

制度等。

四、加强重点科室的管理。现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试，对绿色

通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。

五、自查中存在问题：

1、个别人员对核心制度掌握不到位；

2、医技科室抢救设备、药品准备不充足；

3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；

4、我院未实施临床路径。

医疗机构依法执业自查报告「篇二」

为进一步加强我乡医疗卫生机构监管，对于坚持深化医药卫生体制改革“保基

层、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对基

层医疗服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。我乡认真组织人员对卫

生院及全乡3个村卫生室进行自查；现把自查汇报如下：

一、医务人员执业资格监管及执业许可

我乡的医务人员严格按照有关法律、法规、规章、规范行业要求。卫生院的医

务人员门诊医生必需取得执业医师或助理医师，护理的有护理资格，未取得资格证

不得从事医疗业务工作岗位上的诊疗工作。乡村医生取得乡村医师或村医资格，才

能开展医疗业务。严格按《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条

例》执行。严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。严格按照《医疗机构管理条例》等

相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗业务，严格执业范围；自查中未发现违

法、违规行为。

二、建立健全规章制度和规范医疗服务行为

我乡按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《乡镇卫生院

管理办法》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范和技术规范要求，

建立健全并检查落实各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书

的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；严格落实医院感染预防

与控制措施，加强一次性医疗器械、耗材的管理；依照《医疗废弃无管理条例》等

进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。经严格自查，我乡无违反操作的人员

和事件。

三、存在的问题

1.今后要进一步加大基层医务人员的培训，开展医疗质量和安全、医德医风的

教育，组织法律、法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关

培训。

2.开展群众就医知识的宣传教育，引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗

安全意识。

3.经过严格的自查我乡的情况大体就这些，不足的希望今后上级领导多给予指

导改进。

4.逐步提高，为深化医疗卫生改革提高医疗服务质量而努力奋斗。

医疗机构依法执业自查报告「篇三」

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细

则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织