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本合同由以下双方于______年______月______日签订：

授权方（以下简称“授权方”）：[授权方全称]

地址：[授权方地址]

联系方式：[授权方联系方式]

被授权方（以下简称“被授权方”）：[被授权方全称]

地址：[被授权方地址]

联系方式：[被授权方联系方式]

鉴于授权方是以下列作品的版权所有者或有权进行授权处分：

[详细描述授权作品，包括但不限于作品名称、类型、来源、版本等，应尽可能具体]

授权方根据被授权方的请求，同意授予被授权方以下版权授权：

1.授权性质与范围：

1.1授权类型：[选择“独占”或“非独占”]授权。

1.2授权