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《胆囊炎诊断与治疗指南(2025年版)》

一、概述

胆囊炎是消化系统常见急慢性炎症性疾病，主要分为急性胆囊炎（AC）与慢性胆囊炎（CC）两大类，前者以胆囊壁急性炎症反应为特征，后者多因长期炎症刺激或结石反复摩擦导致胆囊功能减退。2025年版指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，重点优化诊断流程、细化治疗策略，强调个体化管理与多学科协作，旨在降低并发症风险、改善患者预后。

二、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.急性胆囊炎：典型表现为右上腹持续性疼痛（6小时以上），可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐；约85%患者合并胆囊结石（结石性胆囊炎），15%为非结石性（ACAL）。体征以Murphy征阳性（深吸气时胆囊区触痛加剧）为核心，严重者出现肌紧张、反跳痛；发热（体温＞38.5℃）提示中重度炎症，黄疸（发生率约10%-20%）多因胆囊颈部结石压迫胆总管（Mirizzi综合征）或合并胆管结石。

2.慢性胆囊炎：症状隐匿或反复发作，主要为餐后上腹饱胀、隐痛（尤其高脂饮食后），偶伴暖气、反酸；部分患者无典型腹痛，仅表现为消化不良。长期炎症可导致胆囊萎缩（超声提示胆囊长径＜5cm）、壁增厚（＞3mm）或功能丧失（脂餐试验胆囊收缩率＜35%）。

（二）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：白细胞计数（WBC）＞12×10?/L或中性粒细胞比例＞85%提示细菌感染，C反应蛋白（CRP）＞30mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL可评估炎症严重程度。

-肝功能：约30%患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高（＜2倍正常值上限）；直接胆红素（DBIL）升高（＞34.2μmol/L）需警惕合并胆管结石或Mirizzi综合征。

-淀粉酶（AMY）：升高（＞3倍正常值）需排除胆源性胰腺炎。

2.影像学检查：

-超声（首选）：灵敏度＞90%，可显示胆囊增大（长径＞8cm）、壁增厚（＞4mm）、结石强回声伴声影，胆囊周围积液（提示炎症渗出）。

-CT/MRI：超声阴性或怀疑并发症（如穿孔、脓肿）时推荐。CT可清晰显示胆囊壁强化（“双环征”）、周围脂肪间隙模糊；MRI（尤其MRCP）对胆管结石（敏感度95%）及胆囊肿瘤鉴别价值更高。

-核素扫描（HIDA）：适用于不典型病例（如WBC正常、超声无结石）。急性胆囊炎时胆囊不显影（排泄指数＜35%），特异性＞95%。

（三）严重程度分级（东京指南3.0修订版）

-轻度（Ⅰ级）：无全身或局部并发症，WBC＜12×10?/L，体温＜38.5℃，可耐受口服饮食。

-中度（Ⅱ级）：合并糖尿病、肝硬化等基础疾病，或局部炎症（胆囊周围脓肿、坏疽），或全身炎症反应（WBC＞18×10?/L、PCT＞2ng/mL）。

-重度（Ⅲ级）：出现脓毒症（血压＜90/60mmHg需血管活性药物）、多器官功能障碍（如急性肾损伤、呼吸衰竭）。

（四）鉴别诊断

需与消化性溃疡穿孔（立位腹平片见膈下游离气体）、急性胰腺炎（AMY＞3倍、CT胰腺水肿）、心绞痛（心电图ST段改变、肌钙蛋白升高）、右侧肺炎（胸片肺浸润影）等鉴别。

三、治疗策略

（一）急性胆囊炎治疗

1.初始支持治疗

-禁食水、胃肠减压（呕吐严重者）；

-补液维持水电解质平衡（目标尿量＞0.5mL/kg/h）；

-镇痛：首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mg静脉滴注），避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；疼痛剧烈时可予哌替啶50-100mg肌内注射。

2.抗感染治疗

-轻度：单药覆盖革兰阴性菌（如头孢曲松1-2gqd）；

-中重度/ACAL：需覆盖肠球菌、厌氧菌（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，或头孢哌酮舒巴坦2gq8h+甲硝唑0.5gq12h）；

-耐药高危（如反复住院、长期抗生素史）：碳青霉烯类（美罗培南1gq8h）或头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h；

-疗程：7-10天（体温、WBC、CRP正常后3天停药），合并脓肿者延长至2周。

3.手术治疗

-手术时机：轻度AC推荐早期手术（发病72小时内），可降低转为慢性或复发风险（证据等级A级）；中重度AC建议先抗感染治疗（4-6周后），待炎症消退再手术（“延迟胆囊切除术”）；

-术式选择：

-腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准（创伤小、恢复快），中转开腹率约5%-10%（适用于胆囊三角严重粘连、出血风险高者）；

-经皮胆囊造瘘术（PC）：用于无法耐受手术的高危患者（如脓毒症休克、多器官衰竭），待病情稳定后（4-8周）评估是否补行胆囊切除