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手术室护理个案记录及管理规范

一、概述

手术室护理个案记录是手术室护理工作的重要组成部分，是护理人员在手术全过程中对患者病情变化、护理措施、医疗配合及各项操作的客观、真实、完整、及时、准确的文字记载。它不仅是医疗质量与安全的直接反映，也是医疗纠纷处理、临床教学科研、医院管理决策的重要依据。规范的个案记录与科学的管理，对于提升护理质量、保障患者安全、促进护理学科发展具有不可替代的作用。本规范旨在明确手术室护理个案记录的基本原则、内容要求、书写规范及管理流程，以确保记录的规范性、真实性和可追溯性。

二、手术室护理个案记录的基本原则

手术室护理个案记录应严格遵循以下基本原则：

1.客观真实性原则：记录内容必须是护理人员亲自观察、执行或参与的客观事实，杜绝主观臆断、虚构或夸大。对患者的主诉、病情描述及各项操作，均应如实记载。

2.准确完整性原则：记录的数据、时间、剂量、操作步骤等必须准确无误。内容应全面反映手术护理的全过程，包括术前访视、术中配合、术后交接等各个环节，确保信息的完整性，避免遗漏关键细节。

3.及时规范性原则：护理记录应在各项护理操作完成后立即进行，做到“谁执行、谁记录、谁负责”。记录应使用规范的医学术语、通用的外文缩写及医院规定的书写格式，字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确。

4.合法安全性原则：记录内容应符合相关法律法规及医疗护理规范要求。涉及患者隐私的信息应严格保密，记录的修改、补充应按规定进行，保持记录的原始性和严肃性，确保医疗安全。

三、手术室护理个案记录的内容与规范

（一）术前访视与评估记录

术前访视是手术室护理的重要环节，其记录应体现个体化评估与计划。内容包括：

*患者基本信息核对：姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等，确保无误。

*健康史采集：现病史、既往史、过敏史（尤其是药物及麻醉相关过敏史）、手术史、输血史、女性患者月经史等。

*身体状况评估：生命体征、营养状况、皮肤完整性、肢体活动度、静脉通路条件、重要脏器功能及特殊检查结果。

*心理社会评估：患者对手术的认知程度、焦虑恐惧等情绪反应、家庭支持系统及宗教文化需求。

*术前准备核查：手术同意书、麻醉同意书等法律文书的签署情况；皮肤准备（备皮范围、时间）；胃肠道准备（禁食水时间）；术前用药情况；义齿、饰品、贵重物品的处理；术前宣教（如手术流程、配合要点、术后注意事项）的完成情况及患者的理解程度。

*护理计划：根据评估结果，制定个性化的术中护理计划，如特殊体位的安置、压力性损伤的预防措施、体温保护方案等。

（二）术中护理记录

术中护理记录是手术护理过程的核心体现，应动态、连续地记录患者在手术期间的情况及所有护理干预。

1.手术间接收患者记录：患者入手术间的时间，与病房护士的交接要点（携带物品、病历资料、当前状况），再次核对患者信息及手术信息（即“三方核查”的执行与记录），建立静脉通路的情况（部位、型号、穿刺者），生命体征的测量与记录。

2.麻醉配合记录：麻醉方式，麻醉开始时间，协助麻醉医师进行的操作（如建立动脉或中心静脉通路、摆放麻醉体位、连接监护仪等），麻醉期间患者的生命体征变化（按医嘱及麻醉需求定时或随时记录），以及对异常情况的观察与报告。

3.手术体位安置记录：手术体位名称，安置时间，体位垫的使用情况，受压部位的皮肤状况，肢体的功能位保护，约束带的固定情况及患者的舒适度（在清醒状态下）。

4.手术物品清点记录：严格执行手术物品清点制度，记录术前、术中追加、关体腔前、关体腔后、术毕的器械、敷料、缝针等物品的清点情况，确保数目准确、完好，如有特殊情况（如物品遗落、损坏、需更换等）需详细记录原因及处理结果。

5.手术配合与病情观察记录：

*手术开始时间，手术步骤中的重要配合（如特殊器械、耗材的提供，仪器设备的连接与调试）。

*术中用药记录：所有静脉输注药物（包括麻醉药品、精神药品）的名称、剂量、浓度、用法、时间、给药途径及执行者，输血（成分血种类、量、血型、交叉配血结果、开始及结束时间、有无不良反应）的记录。

*液体出入量记录：术中出血量、尿量、各种引流液量的估算与记录，输液、输血量的累计。

*患者病情变化的观察：包括神志、面色、皮肤温度、尿量、引流液颜色性质等，并记录观察到的情况及采取的措施和效果，特别是对突发病情变化的应急处理配合。

*标本管理：手术切除标本的名称、数量、处理方式（如送检、冰冻等），与手术医师、病理科人员的交接记录。

*皮肤与体位管理：术中对受压皮肤的观察频次与状况，体位有无变动及调整情况。

*体温保护：体温监测情况（体温数值、监测部位），采取的保温措施（如加温毯、加温输液、加温冲洗液）及其效果。

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