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三甲医院等级评审自检表及整改措施

三甲医院等级评审是对医院综合实力的全面检验，是提升医疗质量、保障患者安全、优化服务流程、促进学科发展的重要契机。为确保评审工作顺利通过，并以此为契机推动医院内涵建设迈上新台阶，特制定本自检表及整改措施指南。本指南旨在帮助医院各科室及相关部门系统梳理自身工作，精准识别薄弱环节，高效落实整改提升。

一、三甲医院等级评审自检表（核心维度与关键项目）

本自检表并非简单罗列评审标准条款，而是聚焦核心要素与关键环节，引导医院进行深层次、系统性的自我剖析。

评审维度

核心检查项目

检查要点提示

自评情况(符合/基本符合/不符合/未涉及)

存在问题/薄弱环节描述

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**1.党建工作**

党委领导下的院长负责制落实情况

党委在医院发展方向、重大决策中的核心作用；党政分工协作机制。

意识形态工作责任制

学习制度、阵地管理、舆情应对。

党风廉政建设与行业作风建设

廉政风险防控、九不准落实、患者满意度调查与反馈。

**2.医疗质量安全**

医疗质量安全核心制度执行

如十八项核心制度的知晓率、执行率、记录规范性（重点：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等）。

患者安全目标落实

如跌倒/坠床、压力性损伤、用药错误等不良事件的上报、分析、改进。

临床路径与单病种质量管理

入径率、完成率、变异分析、质量指标达标情况。

重点专科建设与核心技术开展

专科能力、技术水平、区域影响力、医疗技术临床应用管理。

院感防控体系与措施

手卫生、消毒灭菌、多重耐药菌管理、医疗废物管理、职业暴露防护。

**3.医疗服务能力**

急诊急救体系建设

急诊绿色通道畅通情况、急危重症救治能力、多学科协作（MDT）机制。

日间医疗服务开展情况

日间手术、日间化疗等服务效率与质量。

合理用药管理

处方点评、抗菌药物临床应用管理、麻精药品管理、重点监控药品管理。

医技科室服务质量与效率

检验、检查报告及时性、准确性，危急值报告制度执行。

**4.护理质量管理**

优质护理服务内涵建设

责任制整体护理落实、护理质量敏感指标监测与改进。

护士人力资源配置与专业能力

床护比、医护比达标情况，护士分层级管理与培训。

护理文书书写规范

客观、真实、准确、及时、完整。

**5.教学科研管理**

住院医师规范化培训/专科医师规范化培训质量

师资队伍、培训计划、过程管理、考核评价。

临床教学活动开展

教学查房、小讲课、病例讨论等。

科研项目与成果转化

各级各类科研项目立项、论文发表、专利授权、成果推广应用。

**6.医院管理**

依法执业与医疗纠纷处理

执业许可、人员资质、医疗广告管理；纠纷预防、处置流程、医患沟通机制。

财务与价格管理

成本核算、收费规范、价格公示、医保政策执行。

后勤保障与安全生产

水电气暖供应、消防安全、特种设备安全、食品安全、后勤服务满意度。

**7.信息系统建设**

电子病历应用水平与数据质量

电子病历功能应用度、数据标准化、互联互通。

信息安全与数据隐私保护

网络安全防护、数据备份与恢复、患者信息保密。

智慧医院建设成效

预约诊疗、自助服务、移动医疗等便民服务应用。

使用说明：

1.全面覆盖：各科室/部门应根据本自检表，结合最新版《三级综合医院评审标准实施细则》进行逐条对照，确保无遗漏。

2.实事求是：自评情况需客观真实，敢于暴露问题，避免形式主义。

3.突出重点：对核心条款、高风险项目应重点关注，深入排查。

4.动态更新：自评及问题梳理是一个持续过程，应定期回顾与更新。

二、整改措施与持续改进

针对自检过程中发现的问题与薄弱环节，应制定切实可行的整改措施，明确责任，限期改进，并建立长效机制确保成果巩固。

（一）整改工作总体要求

1.问题导向，精准施策：对梳理出的问题进行分类汇总，深入分析问题根源，制定针对性强、可操作的整改方案。避免“一刀切”和“走过场”。

2.明确责任，限期完成：建立整改台账，明确责任领导、责任科室/部门、责任人及完成时限。确保每个问题都有人管、有人抓、有人负责到底。

3.系统推进，标本兼治：既要解决表面问题，更要深挖制度、流程、管理等深层次原因，通过建章立制，实现标本兼治。

4.持续跟踪，闭环管理：对整改措施