子痫前期重度疑难病例讨论记录.pdfVIP

疑难病例讨论记录

讨论时间:2020-05-30讨论地点:产科医师办公室

主持人:记录者：

参加人员:全体医护人员

主任(副)医师:主治医师:

住院医师:进修、实习医师:/

患者姓名:xx性别:女年龄:37岁

婚姻:未知职业:无业人员过敏史:未发现

入院时间:2020-05-2614:20

入院诊断:1、子痫前期重度2、妊娠期糖尿病3、G2P1孕33+6周宫内妊娠4、妊

娠期肝内胆汁淤积症5、高龄妊娠6、瘢痕子宫、慢性乙型病毒性肝炎

住院经过(主要病史、体征、检查结果、诊治情况、抢救情况及有否尸检等):

患者女,37岁,以“停经33+6周,发现血压升高1天”为主诉入院。入院时查

体:T:36.5℃,P:94次/分,R:20次/分,BP:152/0mmHg。身高14cm,体重67.3kg,神清,

精神可,结膜无苍白,心肺听诊无异常,腹隆,下腹部可见一长约14cm陈旧性横形手

术瘢痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及移动性浊音阴性,水肿(++),双膝反射正

常。专科检查:腹部外形隆起,无宫缩,胎位LOA,FHR134次/分,宫高29cm,腹围94cm,

胎儿体重估计2000g，未行内诊:胎膜未破。辅助检查:(2020-5-6)本院彩超:宫内妊

娠,单活胎,头位,双顶径约7.6cm,股骨长约5.4cm,腹围25.2cm,羊水指数13.9cm,胎

盘位于后壁,成熟度I级。(2020-5-25)尿常规提示:尿蛋白+3，CRP(2020-05-26):C-

反应蛋白9.56mg/L↑:电解质未见异常。肝功能+肾功能(2020-05-26):总胆汁酸

19.90umol/L↑,谷草转氨酶33.7U/L,谷丙转氨酶25.0U/L,肌酐159.0umol/L↑,肾小

球滤过率35.48ml/min/1.73m2↓,尿酸619.0umol/↑,D-二聚体(2020-05-26):D-二

聚体3.02ug/ml↑;血脂(220-05-26):甘油三酯3.97mmol/L↑:糖化血红蛋白测定

(2020-05-27):糖化血红蛋白5.10%;心肌酶谱(2020-05-27):谷草转氨酶67.6U/L↑,

乳酸脱氢酶518.0U/L↑,肌酸激酶同工酶86.80U/L↑肌钙蛋白(2020-05-27):肌钙蛋

白0.04ng/mL:血常规(五分类)(2020-05-27):白细胞计数9.10×109/L,中性粒细胞比

率81.8%↑,红细胞计数4.02×1012/L,血红蛋白121g/L,红细胞比积36.6%,血小板

计数107×109/L↓:24小时动态血压:最大收缩压190mmHg最大舒张压110mmHg,

收缩压≥140mmHg38次,舒张压≥90mmHg36次,肝胆彩超提示双侧胸腔积液(左

侧已定位)腹腔积液肝脏、胆囊、胰腺、脾脏,泌尿系彩超提示双肾、双侧输尿管、

膀胱未见明显异常声像。心脏彩超提示心脏各腔室内径大小正常,瓣返流,左室壁

收缩运动协调,LVEF测值正常,左室舒张功能正常,微量心包积液:入院诊断:1、子前

期重度2、妊娠期糖尿病3、G2P1孕33+6周宫内妊娠4、妊娠期肝内胆汁淤积

症5、高龄妊娠6、瘢痕子宫、慢性乙型病毒性肝炎,入院予解痉、降压、低分子

肝素治疗及镇静、促胎肺成熟处理后,予待产观察,患者于2020-5-27因出现产兆,

予急诊备行二次剖宫产术术中见羊水清,量约55m,胎位LOT,于16:15头位助娩取

出活男婴,1分钟Apgar评分:8分,5分钟Apgar评分:9分，10分钟Apgar评分:10

分,体重1940g,脐带扭转40周,断脐、清理呼吸道后交台下处理术中请总院儿科会

诊,考虑早产高危儿转儿科进一步治疗,胎盘胎膜娩出完整,子宫切口无延裂,子宫

收缩欠佳,考虑该患有产后出血高风险,行双侧子宫动脉上级支结扎,探查双侧附

件外观无异常,子宫收缩欠佳,予卡前列素氨丁三醇(欣母沛)0.25mg宫体注射,子宫

收缩良好,大网膜与腹壁腹膜粘连,手术顺利,术中麻醉效果好,术中出血约500ml

术后诊断:1、子痫前期重度2、妊娠期糖尿病3、G2P2孕34周LOT剖宫产4、妊

娠期肝内胆汁淤积症5、高龄妊6、瘢痕子