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2026年老年病医院失能老人长期照护实施方案

为全面提升失能老人长期照护服务质量，切实满足老年病医院失能患者的多元化照护需求，依据《国家基本养老服务清单（2025年版）》《长期护理服务规范（2025修订）》及《老年医疗护理服务指南》等政策规范，结合本院老年病诊疗特色与失能照护实践经验，制定本实施方案。本方案以“全人照护、预防优先、动态调整、家庭协同”为核心理念，围绕失能老人生理、心理、社会功能需求，构建“医疗-护理-康复-支持”四位一体服务体系，重点覆盖失能等级评估、照护方案制定、服务精准实施、质量全程管控等关键环节，确保服务可及性、安全性与有效性。

一、服务对象与分级标准

本方案服务对象为在本院长期照护单元（LTCU）接受照护的失能老人（年龄≥60岁），失能等级依据《老年人失能等级评估标准（MFA-2025）》判定，具体分为三级：

-轻度失能（ADL评分41-60分）：部分生活自理困难（如需协助进食、穿衣），可独立完成部分转移动作（如从床到轮椅），认知功能基本正常或轻度受损；

-中度失能（ADL评分21-40分）：大部分生活需协助（如完全依赖他人完成如厕、洗澡），转移需1人辅助，存在中度认知障碍（如记忆减退、定向力障碍）；

-重度失能（ADL评分≤20分）：完全依赖他人完成所有日常生活活动，转移需2人及以上协助，合并重度认知症（如无主动交流、行为紊乱）或严重合并症（如终末期心肺疾病、晚期肿瘤）。

服务团队需在老人入院48小时内完成首次综合评估（含ADL量表、认知功能MMSE量表、营养风险NRS-2002评估、压疮风险Braden量表、跌倒风险Morse量表），并每季度复评一次；若老人出现病情变化（如跌倒、感染、认知急剧下降），需24小时内重新评估并调整照护方案。

二、核心服务内容与操作规范

（一）基础生活照护

以“维持功能、预防并发症”为目标，针对不同失能等级制定差异化照护细则：

-清洁护理：重度失能老人每日晨间、晚间各进行1次全身擦浴（水温38-40℃，重点清洁皮肤褶皱处），会阴部清洁每4小时1次；中度失能老人协助完成擦浴（指导使用长柄浴刷清洁背部），每日1次；轻度失能老人鼓励独立完成，仅在动作困难时提供辅助（如递取毛巾、调节水温）。所有老人需每日进行口腔护理2次（使用软毛牙刷或海绵棒，昏迷老人采用棉球擦拭法，避免误吸）。

-进食照护：根据吞咽功能评估结果调整饮食形态（如糊状、匀浆膳、鼻饲），喂食时保持半卧位（床头抬高30-45°），喂食速度控制为每口5-10ml，间隔30秒；鼻饲老人需先回抽胃液（确认胃管位置），注入前食物加热至38-40℃，每次量≤200ml，注入后用20ml温水冲管。进食后保持体位30分钟，观察有无呛咳、呕吐，记录进食量（精确至50ml）。

-排泄管理：尿失禁老人使用吸水性纸尿裤（每2小时检查1次，潮湿即更换），配合会阴皮肤保护剂（如含氧化锌软膏）预防皮炎；便秘老人每日腹部按摩（顺时针方向，每次10分钟，餐后1小时进行），3日未排便者遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖10mlbid）；留置导尿者每日清洁尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平，每周更换导尿管1次（严格无菌操作）。

-体位管理：卧床老人每2小时翻身1次（记录翻身时间及皮肤状况），使用防压疮气垫床（压力≤32mmHg），骨突处垫软枕（如骶尾部、足跟）；坐位老人每30分钟调整体位1次（可配合使用减压坐垫）。翻身时采用“三步法”（平移→侧翻→支撑），避免拖、拉、推等动作导致皮肤摩擦。

（二）医疗专项护理

依托本院老年病专科优势，重点加强慢病管理与急危症处置：

-慢病综合管理：为合并高血压、糖尿病、冠心病等慢病的失能老人建立“一人一档”电子健康档案，记录生命体征（每日测量血压、心率2次，每周测量空腹血糖1次）、用药情况（采用分药盒管理，护士双人核对发药）、病情变化。每月由老年病医师、临床药师、责任护士开展多学科病例讨论，调整用药方案（如避免多重用药，优先选择长效、低副作用药物）。

-急危症预防与处置：针对坠积性肺炎高风险老人（如长期卧床、吞咽障碍），每日进行胸部叩击（从下往上、由外向内，每次5-10分钟），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出）；发现发热（体温≥38.5℃）、呼吸急促（≥24次/分）时，30分钟内完成血常规、胸片检查，2小时内启动抗生素治疗（根据药敏结果调整）。针对跌倒高风险老人（Morse评分≥45分），病房设置防滑地垫、床栏（双侧拉起）、夜间小灯，转移时使用移位机（承重≥150kg），行走时佩戴防跌倒腰带（由2人协助）。

-终末期照护：对预计生存期≤6个月的重度失能老人（如晚期肿瘤、终末期心衰），实施“症状控制优先”策略：疼痛管理采用阶梯镇痛（NRS评分≥4分时启动阿片类药物