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研究报告

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1例清洁灌肠致直肠穿孔病例的护理体会

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者李某，女，65岁，已婚，退休工人，居住于本市某小区。患者既往有高血压、糖尿病等慢性病史，长期服用相关药物。本次入院前2周，患者因便秘在家自行进行清洁灌肠，灌肠过程中出现剧烈腹痛，随后出现恶心、呕吐，伴有发热，体温最高达38.5℃。患者自诉灌肠后肛门有鲜血流出，疼痛难忍，遂来我院急诊就诊。

(2)入院时患者精神萎靡，面色苍白，体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹部检查可见腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。实验室检查结果显示白细胞计数明显升高，达到20.5×10^9/L，中性粒细胞比例升高至85%。影像学检查提示直肠穿孔，周围组织有炎症反应。

(3)患者既往无手术史、过敏史。家族中无类似疾病史。患者性格开朗，但近两年因退休后生活节奏改变，出现情绪低落，时有焦虑。患者生活自理能力良好，饮食以清淡为主，喜好蔬菜和水果，肉类摄入较少。睡眠质量一般，每晚睡眠时间为5-6小时。患者平时爱好阅读，喜欢户外活动，如散步、打太极拳等。

2.发病经过及临床表现

(1)患者李某于入院前2周，因便秘在家自行进行清洁灌肠。灌肠过程中，患者感到腹部剧烈疼痛，疼痛持续约10分钟，随后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者当时未给予重视，但疼痛并未缓解，反而加剧。在灌肠后不久，患者发现肛门有鲜血流出，量约100ml，疼痛难忍，伴有发热，体温最高达38.5℃。患者意识到情况严重，遂立即停止灌肠，并紧急前往附近医院就诊。

(2)就诊时，患者主诉腹痛剧烈，呈持续性，位于下腹部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者自觉肛门有鲜血流出，疼痛难忍，无法平卧。查体发现患者面色苍白，精神萎靡，体温升高，脉搏增快，血压偏低。腹部检查显示腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。医生初步怀疑患者可能存在肠道穿孔。

(3)入院后，患者病情迅速恶化。患者疼痛加剧，难以忍受，体温持续在38.2℃左右。患者出现烦躁不安，时有呻吟。实验室检查结果显示白细胞计数明显升高，达到20.5×10^9/L，中性粒细胞比例升高至85%。影像学检查提示直肠穿孔，周围组织有炎症反应。患者被诊断为清洁灌肠后直肠穿孔，并伴有感染。医生立即给予抗感染、补液、镇痛等治疗，同时准备进行手术治疗。

3.辅助检查结果

(1)实验室检查结果显示，患者李某的白细胞计数为20.5×10^9/L，超出正常范围（4.0-10.0×10^9/L）5.125倍。中性粒细胞比例为85%，高于正常范围（40%-70%）15%。血红蛋白水平为110g/L，略低于正常范围（120-160g/L）。血清C反应蛋白水平为120mg/L，明显升高，提示存在炎症反应。

(2)影像学检查方面，腹部平片显示直肠周围有气液平面，提示可能存在肠道穿孔。CT扫描结果显示直肠前壁穿孔，周围脂肪间隙可见气体，周围组织水肿明显，炎症反应显著。增强CT显示穿孔部位周围肠壁增厚，有脓肿形成。肠系膜血管未见异常，排除血管性病变。

(3)血生化检查显示，患者李某的血清钾离子浓度为3.2mmol/L，低于正常范围（3.5-5.5mmol/L）；血清钠离子浓度为130mmol/L，低于正常范围（135-145mmol/L）。血糖水平为8.9mmol/L，高于正常范围（3.9-6.1mmol/L），提示患者存在血糖控制不良。肝肾功能检查结果显示，患者血清肌酐水平为92μmol/L，轻度升高；血清ALT和AST水平在正常范围内。

二、护理评估

1.生命体征监测

(1)患者李某入院后，生命体征监测成为护理工作的重点。入院时，患者体温为38.2℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。在入院后的第一个小时内，护士每小时监测一次生命体征，发现患者体温持续在38.0℃-38.5℃之间，脉搏在110-130次/分之间波动，呼吸频率在18-22次/分之间，血压在110-130/70-90mmHg之间。根据患者的病情变化，医生调整了抗感染治疗方案，并给予退热药物，患者的体温逐渐降至正常范围。

(2)随着病情的进展，患者李某的生命体征波动较大。在手术前夜，患者体温再次升高至38.8℃，脉搏增至140次/分，呼吸频率增至24次/分，血压降至110/60mmHg。此时，护理团队立即启动应急预案，密切观察患者的生命体征变化，并通知医生。医生在评估患者病情后，决定提前进行手术。在手术过程中，患者生命体征得到有效控制，体温稳定在37.5℃，脉搏在100-110次/分之间，呼吸频率在20次/分，血压在120/80mmHg。

(3)手术后，患者李某的生命体征监测更为严格