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研究报告

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1例便秘老年患者甘油灌肠致直肠穿孔的循证护理

一、病例概述

1.1.患者基本信息

患者，男，75岁，汉族，已婚，退休。患者身高175cm，体重75kg，居住于市区，独居。患者有长期高血压病史，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压。此外，患者患有糖尿病，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下，服用二甲双胍和格列美脲进行血糖控制。患者有冠心病病史，曾于3年前因心绞痛发作入院治疗，安装了心脏支架。患者性格内向，平时生活较为规律，饮食以清淡为主，喜好散步和打太极。患者有吸烟史30年，每日约10支，戒烟困难。患者无药物过敏史，无手术史，无家族遗传病史。

患者因便秘症状加重入院治疗，便秘病史长达5年，每周排便次数少于3次，排便困难，粪便干硬，需借助开塞露辅助排便。患者曾在当地医院就诊，诊断为功能性便秘，曾接受过中药调理、饮食调整和生活方式干预等治疗，但效果不佳。入院前3个月，患者便秘症状加剧，每日仅排便1次，粪便干硬如石，严重影响生活质量。患者入院前2周，因自行使用甘油灌肠治疗便秘，导致剧烈腹痛，伴有发热，体温最高达38.5℃，入院后诊断为直肠穿孔。

患者入院时，生命体征如下：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。体格检查：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性差，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部检查：腹壁紧张，压痛明显，反跳痛阳性，未触及包块。实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白110g/L，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐80μmol/L，血糖8.5mmol/L。影像学检查：腹部CT显示直肠壁弥漫性增厚，局部肠壁破坏，符合直肠穿孔表现。

2.2.病史及现病史

(1)患者自述便秘病史已长达5年，起初表现为排便次数减少，每周大约3次，但粪便质地尚可。随着时间推移，排便间隔逐渐延长，每周仅排便1-2次，且粪便逐渐变得干硬，难以排出。患者曾尝试过多种治疗方法，包括中药调理、西药治疗、饮食调整以及生活方式的改善，但效果均不理想。特别是在近3个月，便秘症状加剧，每周排便次数减少至1次，粪便质地如石，患者需借助开塞露等辅助手段才能排便。

(2)患者在入院前2周，为了缓解便秘症状，自行购买了甘油灌肠剂进行自我治疗。患者按照说明书操作，使用甘油灌肠剂后，立即出现剧烈腹痛，疼痛部位主要集中在下腹部，伴有发热，体温最高可达38.5℃。患者意识到情况严重，立即停止了甘油灌肠治疗，并前往附近医院就诊。在当地医院，医生初步诊断为直肠穿孔，并建议患者立即转入上级医院进行进一步治疗。

(3)入院后，患者详细叙述了发病过程。在甘油灌肠治疗后的第二天，患者再次出现剧烈腹痛，疼痛程度较之前更为严重，并伴有恶心、呕吐等症状。患者尝试自行缓解疼痛，但效果不佳。随后，患者体温开始升高，并伴有发热。患者家属意识到病情严重，立即将患者送往医院。入院后，患者接受了全面的检查，包括实验室检查、影像学检查等，最终确诊为直肠穿孔。患者既往有冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，且长期吸烟，这些因素可能对患者的病情产生了不利影响。

3.3.便秘治疗史

(1)患者在便秘初期，曾尝试过多种非药物治疗方式，包括增加膳食纤维摄入、规律运动、保持充足水分摄入等。患者每天保证摄入足够的蔬菜和水果，增加全谷类食物的摄入，并保持每天至少30分钟的中等强度运动。此外，患者还注意了生活作息的规律性，保证每晚7-8小时的睡眠。

(2)随着便秘症状的加剧，患者开始寻求药物治疗。在当地医院，医生曾给予患者乳果糖、聚乙二醇等渗透性泻药，以及麻仁丸、大黄苏打片等刺激性泻药。这些药物在初期有一定的缓解作用，但随着时间的推移，患者对药物的依赖性逐渐增强，且疗效逐渐减弱。

(3)近年来，患者便秘症状愈发严重，曾尝试过中药调理，包括服用具有润肠通便作用的中药方剂。此外，患者还尝试过针灸、按摩等物理治疗方法，以期改善便秘症状。尽管患者尝试了多种治疗方法，但便秘问题始终未能得到根本解决，生活质量受到严重影响。

二、诊断与评估

1.1.临床诊断

(1)患者入院后，医生根据患者的病史、症状和体征，结合实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为便秘。患者便秘病史长达5年，排便间隔延长，粪便干硬，符合便秘的诊断标准。实验室检查结果显示，患者血红蛋白水平为110g/L，低于正常参考值（男性120-160g/L），提示患者可能存在贫血。此外，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐80μmol/L，均在正常范围内。

(2)影像学检查方面，腹部CT显示直肠壁弥漫性增厚，局部肠壁破坏，符合直肠穿孔表现。根据美国消化病学会（AGA）便秘指南，便秘的诊断