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临床护理文书书写中不可忽视常见问题

护理文书缺失、不全、记错或记录的内容不完整

这种情况主要包括患者的基本信息、基本护理情况及内容不完整、患者所用的手术器械、敷料及其他用物的使用记录错误或不完整、患者的血压等重要信息未记录、对患者的护理文书进行涂改修正。如：同一时间体温单、体温记录单或危重患者护理记录单上数值不符;未记录大便或灌肠后次数;体温单续页写错日期或天数;漏写手术天数;出入量计算不准确或计算时间不正确。漏写入院、出院、转入转出、死亡时间。

护理文书书写不规范

这种情况包括护理文书各楣栏项目记录不全，字迹不工整，书写错误时刮、涂、粘贴，存在重抄、格式不规范。如体温单绘制不规范，其